临床常见病*、细菌和真菌感染，它们会引发众多皮肤表现。尽管感染诊断的技术随时间不断进步，但床旁诊断技术在感染的诊断与治疗方面仍有重要作用，能够实现快速而廉价的诊断并进行恰当治疗。
为指导医生学习床旁诊断实验，来自宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的Robert博士等人在JAAD继续医学教育栏目刊文，对床旁诊断技术做了详细综述。
本系列文章系统回顾常见的和非常见床旁诊断技术，共分为两部分，第一部分为病*、细菌和真菌感染的床旁诊断，第二部分为寄生虫非感染性疾病的床旁诊断，本文为第一部分。
病*感染常用Tzanck涂片，Tzanck涂片是一项便宜、快速、简易且非侵入性检查，可用于诊断病*和细菌感染及多种炎症性疾病。
Tzanck涂片的操作方法为：去除水疱表面的痂屑及疱壁，暴露水疱基底，使用手术刀片刮取基底含有细胞成分的组织薄薄地涂抹在载玻片上，待短时间自然干燥后用显微镜观察。
在用显微镜观察时，可能会根据实际情况可做多种染色，这些染料均可在市面上购买。
对于疱疹性感染（单纯疱疹病*或水痘-带状疱疹病*），在早期水疱或脓疱使用Tzanck涂片的敏感性和特异性最高。
疱疹病*感染的主要细胞学特点为多核角质形成细胞、棘层松解、角质形成细胞气球样变及细胞核偏位（图1）。
需要指出的是，Tzanck涂片无法区分Ⅰ型、Ⅱ型单纯疱疹病*或水痘带状疱疹病*。
图1疱疹感染的Tzanck涂片：多核角质形成细胞、细胞核变形
另外，皮肤镜和冷冻可辅助诊断传染性软疣（图2）。
图2传染性软疣的床旁诊断。A.冷冻可见中央脐凹；B.皮肤镜可见小球状结构及冠状血管；C.KOH直接镜检示均一形态的卵圆形细胞；D.Tzanck涂片示均一性着色的胞浆
各病*感染的床旁诊断技术特点详见表Ⅰ。
表Ⅰ床旁诊断病*感染的关键特征
细菌感染革兰染色可提供病原体的最初诊断线索、快速确认细菌感染，并根据染色结果（阴性或阳性）指导早期经验性治疗。
毛囊炎是常见的毛囊炎症性疾病或感染性疾病，数种细菌及非细菌性微生物均可致病。冰冻切片检查有助于区分中*性表皮坏死松解症和葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征。
坏疽性深脓疱疮（图3）和脑膜炎球菌血症是由革兰阴性细菌引起的致死性疾病，床旁涂片和革兰染色或可进行快速诊断。
图3坏疽性深脓疱疮。A.临床表现；B.革兰染色见大量革兰阴性杆菌
Ziehl-Nielsen染色和Kinyoun染色可对抗酸杆菌进行染色。结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis）是皮肤结核最常见的致病菌，细胞学检查有助于识别此种抗酸杆菌。
皮肤切刮涂片可用于诊断麻风，此技术同时可用于监测治疗反应。布鲁里溃疡（Buruli溃疡）由溃疡分枝杆菌（Mycobacteriumulcerans）所致，在水肿区取样可提高诊断率。
床旁诊断细菌感染的关键临床及组织学特征详见表Ⅱ。
表Ⅱ床旁诊断细菌感染的关键临床及组织学特征
真菌感染氢氧化钾直接镜检是一项简单、便宜且迅速的真菌感染诊断技术。卡拉唑黑和钙荧光白等其他染色可提高诊断率。真菌感染临床及镜下特征详见表Ⅲ。
表Ⅲ真菌感染临床及镜下特征
浅表真菌病。氢氧化钠或卡拉唑黑直接镜检可轻松诊断皮肤癣菌感染。根据形态学表现可区分念珠菌病、花瓣糠疹和马拉色菌毛囊炎（图4）。
图4浅表真菌病的床旁诊断。A.KOH直接镜检示菌丝（皮肤癣菌）；B.KOH直接镜检示孢子和假菌丝（念珠菌）；C.卡拉唑黑染色示菌丝和孢子（花斑糠疹）；D.甲真菌病钙荧光白染色；E.KOH直接镜检示短菌丝和孢子（花斑糠疹）；F.马拉色菌毛囊炎示出芽孢子
皮下真菌病。着色芽生菌病直接镜检特征表现为着色小体（“铜币”或“硬壳小体”）（图5）。
瘢痕疙瘩性芽生菌病（罗伯芽生菌病）镜下可见单个或双个出芽厚壁小球，中间有细小连接（“波普珠”）（图6）。
足菌肿可分为细菌和真菌感染两类，分别称放线菌性足菌肿和真菌性足菌肿（图7），不同颜色颗粒镜检常代表不同的致病菌种，详见表Ⅳ。
图5着色芽生菌病。A.临床表现；B.KOH直接镜检示棕色孢子
图6瘢痕疙瘩性芽生菌病。A.临床表现；B.KOH直接镜检示单个或双个出芽孢子，中间有细小连接
图7足菌肿。A.临床表现；B.黑色颗粒常为真菌；C.*色颗粒可能为细菌或真菌；D.KOH可判断是否为真菌来源（真菌性足菌肿）；E.革兰染色可判断是否为细菌来源（放线菌性足菌肿）
表Ⅳ足菌肿颗粒颜色及相关微生物
系统真菌感染。致病真菌包括隐球菌病（图8）、组织胞浆菌病、芽生菌病、副球孢子菌病和球孢子菌病，氢氧化钾、卡拉唑黑和Tzanck涂片后直接镜检可根据形态学特点快速诊断，通过培养可确定病原菌。
图8隐球菌病。A.临床表现；B.Tzanck涂片示有胶状荚膜的酵母细胞
血管侵袭性真菌感染。血管侵袭性真菌感染（曲霉、镰刀菌、赛多孢、毛霉、根霉、小克银汉霉及横梗霉）发病率和死亡率较高，早期皮损细胞涂片可诊断致命性播散感染（图9）。
图9血管侵袭性真菌感染。A.临床表现；B.锐角分枝（曲霉）；C.分隔、不规则菌丝伴泡状细胞质，45°-90°分枝（镰刀菌）；D.带状、无分隔菌丝，伴大角度分枝（毛霉）
推荐阅读：病例挑战：多发性皮疹伴多饮多尿
编辑：费肥肥
责任编辑：汪宇慧投稿邮箱：wangyh
dxy.cn本文版权归丁香园，转载请联系:editordxyer.