封存病历不完整,医院败诉 [复制链接]

案情简介：年6月13日上午，患者，女，51岁，因“外伤后左下肢疼痛4天余”由被告门诊收入创伤骨科病房住院治疗，入院诊断：软组织挫伤。年6月15日3时25分，患者自诉夜间睡眠质量差，要求回家，并在《劝阻住院患者外出告知书》中患者签字栏签名并留下患者联系电话和家属联系电话。《劝阻住院患者外出告知书》载明以下主要内容：“为防止意外发生，医院管理规定，医院。......患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属承担。医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责。”。回家后自觉四肢无力、口唇发麻，拨打立即送至被告处，6点08分吴某实际已经死亡，后于6点42分经抢救无效后死亡。年6月15日中午左右，家属要求封存病历，经派出所主持，被告即封存了病历，封存病历中无长期医嘱单、临时医嘱单、死亡记录、死亡病例讨论记录。家属认为在患者要求回家时未能及时制止，医院的规定，违规让患者离院；医院有过错，应承担赔偿责任。

法院审理：苏州大学司法鉴定中心出具法医尸检病理学鉴定意见书：患者符合因患病毒性心肌炎致急性心功能衰竭而死亡。法院年12月2日委托某市医学会进行医疗损害鉴定，因患方对未封存的长期医嘱单、临时医嘱单、死亡记录、死亡病例讨论记录的真实性有异议，某市医学会于年5月25日退回该例医疗损害鉴定。

法院认为，本案中，年6月15日患者死亡当日，患者家属前往被告处要求封存病历，双方共同对病历进行了封存，病历封存时间发生在患者死亡之后，根据规定死亡记录及死亡病例讨论记录仍可以进行。被告并未对封存的病历开列封存清单或者告知患者家属仍有病历尚未完成需要封存。被告主张封存时长期医嘱单、临时医嘱单、死亡记录、死亡病例讨论记录尚未完成，但直至年12月2日本院委托某市医学会进行医疗损害鉴定时被告均未要求对长期医嘱单、临时医嘱单、死亡记录、死亡病例讨论记录进行封存。现因被告未能将全部病历封存，而患者家属对未封存部分病历的真实性存有异议，并因鉴材真实性无法确定致本案的医疗损害鉴定无法完成，故本案无法鉴定的法律后果应由被告承担。年6月15医院医院，贻误了一定的救治时机，自身亦存在过错。综上，本院确定被告对原告的损失承担70%的赔偿责任。上述损失合计.33元，根据责任比例，被告应赔偿70%为.63元。

法理简析：医疗机构应当对患者的病历进行严格管理，在发生医疗纠纷后，应当与患方共同对病历进行封存。发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。《病历书写基本规范与管理制度》规定，死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。上述期限是死亡记录、死亡病例讨论记录完成的最长时限，并非最短时限。由于封存病历不合规范，医院败诉，医院有关管理人员出现如此重大的管理漏洞，不能不引以为戒。