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作者
张思，李伟铭，郭医院
重症肺炎是指炎性反应累及两个或两个以上肺叶，具有肺炎常见呼吸道表现，常伴严重低氧血症或呼吸衰竭，需有创或无创的呼吸通气，或出现低血压、休克等循环衰竭和其他器官障碍。多见于有基础心肺或*力极强的病原体感染者，进展快，病死率高，预后极差，临床诊治效果不佳。
病*性肺炎是由病*侵犯肺实质而造成的肺部炎性反应［1］，由多种病*，如流感病*、副流感病*、呼吸道合胞病*、腺病*、麻疹病*及巨细胞病*所致［2］。现就1例确诊为病*性肺炎危重患者救治过程报道如下。
病例资料
患者，女，73岁，主因“发热伴全身酸痛2d”。入院前2d患者受凉后出现发热、畏寒，自测体温最高可达38.9℃，伴全身酸痛、乏力，伴头痛，不伴明显咳嗽、咯痰，不伴声音嘶哑、鼻塞、流涕，不伴恶心、呕吐，不伴头昏，不伴尿频、尿急，自行服用“感冒灵及头孢类药物(具体不详)”后，仍反复乏力，遂至我院住院治疗。患者既往否认“肝炎”“肺结核”“伤寒”“细菌性痢疾”等传染病史。6年前曾在我院诊断干燥综合征、类风湿性关节炎，长期给予泼尼松5mg口服，每天1次，甲氨蝶呤口服，每周1次。27年前曾因胆囊结石行胆囊切除术。有磺胺类药物过敏史，无烟酒嗜好。
入院查体:神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。胸廓对称，双下肺可闻及Velcro啰音，腹部平软，肝脾未及，双下肢不肿。
辅助检查:心电图提示窦性心动过速。PCT0.12ng/ml，血常规提示白细胞5.88×/L，N87.2%，血小板65×/L，CＲP.43mg/L，红细胞沉降率29mm/h，高敏肌钙蛋白T14.45ng/L，氨基末端-B型利钠肽前体.3ng/L。免疫全套:SS-A(+++)，抗ＲO-52(+++)，SS-B(+)，抗核抗体(+)。肝肾功能、血糖、血尿酸、血脂、结核抗体、呼吸道病*抗体谱、血G/GM试验未见明显异常。白蛋白35.5g/L，血钾3.1mmol/L。血气分析示pH7.39，PCO.6mmHg，POmmHg，SO%，血淋巴细胞亚群检测提示:总T淋巴细胞百分数52%，总T淋巴细胞数个/μl，T辅助/诱导淋巴细胞百分数:23%，CD4+/CD8+:1.64。TOＲCH提示风疹病*IgG33.34U/ml，巨细胞病*IgG＞U/ml，单纯疱疹1IgG定量40.14COI。痰酵母样真菌培养:大量白念珠菌生长，酵母样真菌涂片:查见中量酵母样真菌孢子，未查见有隔真菌菌丝。痰一般细菌涂片及培养提示正常混合菌群生长。胸CT提示双肺散在淡薄斑片影，多系感染。慢性支气管炎、肺气肿，双肺多发肺大泡。下肢血管彩超提示动脉粥样小斑块形成。心脏彩超提示三尖瓣少许返流，左室舒张功能减低，主动脉瓣微量返流。腹部泌尿妇科彩超提示肝脏钙化灶。
入院后根据患者既往有风湿免疫疾病基础，长期口服激素及免疫抑制剂，患者入院后出现发热、气促、病情进展迅速等特点，考虑重症病*性肺炎。给予抗感染、抗病*(更昔洛韦)、抗真菌、丙种球蛋白冲击疗法20g/d静脉滴注，每天1次，连续治疗5d、无创呼吸机辅助通气等综合治疗。
根据患者病史特点、症状、体征及目前辅助检查结果确诊为
1)肺间质纤维化急性加重期;(2)重症病*性肺炎;(3)呼吸道深部真菌感染;(4)1型呼吸衰竭;(5)干燥综合征;(6)类风湿性关节炎。患者病情逐渐较前好转出院。
讨论
重症病*性肺炎发病较急、难以彻底根治。
危险因素包括
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(1)年龄:≥65岁。
(2)基础疾病:高血压、糖尿病、心脏病及免疫抑制等。
(3)临床表现:持续高热(体温≥39℃)。
(4)实验室检查:血淋巴细胞计数持续降低;CＲP、LDH增高。
(5)胸部影像学特征:肺炎快速进展。
氧合指数和外周血淋巴计数可预测患者的病死率。
丙种球蛋白中IgG抗体含量较高，通过静脉注射丙种球蛋白，有利于调动机体的免疫功能，激活患者被动免疫，达到广谱抗病*效果。大剂量丙种球蛋白冲击疗法指短时间内大剂量静脉连续滴注，临床一般使用～mg/(kg·d)，连续3～5d［3］。
丙种球蛋白含有健康人群血清所具有的各种抗体，其中主要成分为IgG［4］，也含有少量IgA、IgM等，静脉滴注丙种球蛋白后，患者从低或无免疫状态达到免疫保护状态，直接杀死细菌和病*，增强机体抵抗力。Ig在重症病*性肺炎综合治疗中的作用已引起大家的重视，但大剂量Ig治疗时患者入选标准、应用时机、具体剂量、治疗持续时间及不良作用存在很多争议，需更多随机双盲对照、多中心研究。
参考文献
［1］蒋闻鸣，张莉，权荣喜．大剂量丙种球蛋白冲击疗法对成人急性重症病*性肺炎患者治疗效果的影响评价［J］．临床医药文献，，4(77):．
［2］林秀慧，张根生，崔崴．病*性肺炎的诊治进展［J］．中国现代医生，，55(5):-．
［3］李千，潘频华，李海涛，等．大剂量人免疫球蛋白冲击疗法对重症肺炎的疗效．内科急危重症杂志，，24(5):-．
［4］张利云．大剂量丙种球蛋白冲击疗法用于急性重症病*性肺炎的疗效观察［J］．北方药学，，14(6):49．
来源：临床合理用药年2月第14卷第2期上
原标题：大剂量丙种球蛋白冲击辅助治疗重症病*性肺炎1例诊治启示
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