编者按
在世界卫生组织发布“-年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划”的背景下，随着越来越多的循证医学证据公布，慢性乙型肝炎（CHB）的治疗理念也在不断地更新和转变。本刊有幸邀请到北京大学医学部庄辉院士，分享关于CHB治疗新理念。
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早期CHB治疗理念面临的挑战
既往认为，达到高病毒载量（HBeAg阳性者，HBVDNA≥2×cp/mL；HBeAg阴性者，HBVDNA≥2×cp/mL）、ALT升高（≥2×ULN）、肝组织学病变重（无创指标或肝组织学检查提示肝脏存在明显炎症或纤维化）等标准的CHB患者需要抗病毒治疗，而免疫耐受期、非活动期、HBVDNA水平低、ALT＜2×ULN、肝组织学病变轻的患者不治疗。然而，近年来这一理念越来越受到各项研究结果的挑战。
年发表的REVEAL研究中，中国台湾省对例30~65岁HBsAg阳性者平均随访11.4年，发现肝细胞癌（HCC）累积发生率与HBVDNA水平呈正相关。慢性HBV感染者发生HCC风险比无慢性HBV感染者高14.1倍。
~年间发表的来自美国、法国、韩国、印度、中国香港、广州等8项研究中，ALT持续正常的免疫耐受期（IT-CHB）患者也有不同程度（5%~50%）的肝细胞炎症和肝纤维化病理学改变（详见图1）。
图1.~年间关于ALT持续正常的IT-CHB患者的组织学改变的报道
年，北医院池晓玲教授团队合作的研究表明，无论年龄低于还是高于40岁、无论HBVDNA是否IU/mL，ALT高正常值组（＞20U/L）的显著肝纤维化率都要高于低正常值组（≤20U/L）（详见图2）。
图2.不同ALT水平的CHB患者肝纤维化率的比较
年中国香港研究也同样表明，ALT高正常值（ALT正常值上限：男性53U/L、女性31U/L）患者发生并发症和HCC的危险性高于低正常值（男＜26.5U/L，女＜15.5U/L）患者（详见图3）。
图3.不同ALT水平的CHB患者发生并发症和HCC风险比较
因此，中华医学会肝病学分会年发布的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》（下称“专家意见”）推荐意见3中，对于血清HBVDNA阳性、ALT持续高于治疗阈值（男性30U/L，女性19U/L，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月）且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。
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CHB治疗新理念——