TUhjnbcbe - 2024/7/28 17:19:00
心肌炎是由多种原因引起的心肌损伤，病原体以病毒多见，包括腺病毒、肠道病毒、巨细胞病毒、EB病毒、和流感病毒等。临床上可以分为急性期、亚急性期、和慢性期。急性期一般持续3到5天，以病毒复制对心肌造成为主；亚急性期以免疫反应为主要病理生理变化，少数病人进入慢性期，表现为心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。
暴发性心肌炎是心肌炎的一种特殊类型，主要特点是病情进展极其迅速，患者很快出现泵衰竭和循环衰竭，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期死亡率极高。值得注意的是，本症早期死亡率虽高，但患者一旦度过急性危险期，长期预后则非常好。一项11年随访研究的结果显示其生存率比普通急性心肌炎显著为高（93％对45％），长期生存率与普通人群几乎没有差别。另外，患者多为平素身体健康，无基础器质性疾病的青少年或青壮年，因此，对暴发性心肌炎早期积极救治，具有特别重要意义，一线临床医师在思想上应高度认识。一旦怀疑或拟诊本症，需高度重视，快速反应，动员所有力量，全方位救治。
近5医院心内科共救治病毒性心肌炎患者近百例，对于急危重症患者，特别是暴发性心肌炎的救治积累了丰富的综合治疗经验，临床效果显著，目前由医院心内科汪道文教授团队首次提出“以生命支持为依托的暴发性心肌炎综合救治体系”已成功应用于临床暴发性心肌炎的救治。形成了重症暴发性心肌炎的统一标准治疗方案并且深入开展了相关理论和基础实验研究。现将一例暴发性心肌炎患者的救治经过汇报如下：
该例患者为23岁女性，因“发热、胸闷5天，加重14小时”于今年5医院。该患者有明显的前驱感染症状，并于入院当天凌晨4点突发胸闷胸痛，医院查肌钙蛋白显著升高，并开始出现血流动力学不稳定表现，遂急诊转入我院。转入我院时急诊心电图提示三度房室传导阻滞，血压低，脉搏弱，精神状况差，呈休克状态，遂急诊植入临时起搏器，以“暴发性心肌炎”医院心内科。
患者为年轻女性，既往无特殊疾病史。患者入院后立即给与积极的抢救措施，在大剂量血管活性药物支持下，患者生命体征仍不稳定，心脏彩超提示左心射血分数只有22％－23％；超敏肌钙蛋白大于ng/dl，生命体征极不稳定。经专家组讨论后，决定给与ECMO(体外膜肺)支持治疗。同时给与了IABP（主动脉球囊反博），呼吸机辅助通气以及（CRRT）血液透析等基本生命支持治疗。同时，给与了及时足量的抗病毒，抗细菌，以及丙球，激素等综合救治措施。经过我们积极有效的救治和精心的护理，患者生命体征逐步平稳，各项指标也趋于好转。在入院第三日，顺利拔除了呼吸机，患者可以自主呼吸，且意识清楚，平静。心脏彩超提示左心射血分数也恢复到了44％－50％左右，经专家讨论后，成功撤除了ECMO，患者各项指标继续好转，心电图亦提示恢复窦性心律，并与7日后拔除IABP治疗。继续给与综合有效的内科治疗。最终患者顺利康复出院。
我们对于急危重症患者的救治积累了丰富的综合治疗经验，临床效果显著，近3年已成功救治该类患者百余名，高于欧美大型心脏中心的抢救成功率。同时，我们还建立了积极有效的危重病人救治及守护模式，为后续重症治疗的管理和监督提供了有效的示范。鉴于我中心出色的临床救治经验，经中华医学会心血管病学分会通过，同意由本中心牵头进行了“暴发性心肌炎诊断和救治中国专家共识”的制定，本中心学科带头人汪道文教授为该专家共识的组织者和主要执笔人，即将发表在中华心血管病杂志。对于该类患者的救治经验，我们简单的总结如下：一、积极的一般支持治疗
绝对的卧床休息，减少探望，减少情绪波动；吸氧；清淡、易消化而富含营养的饮食，补充各种水溶性和脂溶性维生素；药物护胃、护肝、营养心肌。物理降温，或应用激素降温，不主张应用非甾体类药物降温。二、严密监测
收入重症监护病房，24小时特护；严密监测和控制出入水量，严密监护心电、血氧和血液动力学各项指标；监测血象、心肌酶谱、血气、肝肾功能、血乳酸、电解质、凝血功能等各项实验室指标；一日一次床边胸部平片、一日一次床边心脏B超。三、抗病毒治疗
达菲（Oseltamivir）、Zanamivir抑制流感病毒的神经氨酶；鸟苷酸类似物阿昔洛韦（Acyclovir）对EB病毒等DNA病毒有效，更昔洛韦（Ganciclovir）则对巨细胞病毒有效，都需要早期使用。抗生素应配合使用。干扰素可以试用。四、大剂量皮质激素
具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等多种作用。推荐每天至少给予mg的甲基强的松龙。五、免疫球蛋白（IVIG）中和病毒和Fc受体，可改善左心室功能、减少恶性心律失常发生和死亡。常规剂量为每天10－20g，推荐每天40g大剂量使用。六、血液净化（CRRT）
去除毒素，去除有害免疫因子。合并肾功能损伤时，更应早期积极使用。七、主动脉球囊反搏（IABP）
减少心脏后负荷，减少心脏做功，增加心脑等重要脏器血供。在血流动力学不稳定患者，减少血管活性药物使用及使用剂量。八、呼吸循环机械生命支持
呼吸机可作为急性左心衰的辅助治疗手段，改善肺功能，降低患者劳力负荷。V－A模式体外膜氧合（ECMO），可让心肺得到休息，为其功能恢复赢得宝贵时间，对于特别危重患者，如心源性休克、心脏指数小于2.0L/min/m2、血乳酸大于2mmol/L者，应积极使医院进行进一步救治。
总之，由于暴发性心肌炎临床特殊性，临床医师应做到高度重视，及早识别和预判，及早实施全方位救治，严密监护，不言轻易放弃，将最新的一些抢救措施如CCRT和ECMO等应用到位，争分夺秒，以期大幅度提高救治存活率，挽救患者生命。