原创杨欣医学界呼吸频道
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细菌、病毒性肺炎还在傻傻分不清楚？
社区获得性肺炎（CAP）是呼吸科的常见病，其病因多为细菌、病毒等感染。其中，肺炎链球菌是首要致病菌。随着分子诊断技术的进步，病毒在CAP的占比逐渐增加，现证实有20多种病毒与CAP发病相关，包括呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒（PIV）、人偏肺病毒（HMPV）、鼻病毒（HRV）等。
在患者血液和/或呼吸道分泌物培养出细菌，是诊断细菌性肺炎的“金标准”。对于病毒性肺炎，通过聚合酶链式反应（PCR）检测呼吸道标本的病毒核酸、血液中特异性病毒抗体，一旦报阳，则确诊病毒性肺炎。治疗细菌、病毒性肺炎有差异，故精准识别责任病原体，避免误用抗菌药物尤其重要。
那么，临床分辨细菌、病毒性肺炎有哪些妙招？
一
观察临床特征
细菌、病毒性肺炎有各自特点，现总结在表1。
表1细菌、病毒感染的特点[1-2]
二
合理解读生物标志物
研究表明，细菌、病毒感染可诱导不同的信号通路。细菌常诱导整合素，而病毒主要诱发干扰素（IFN）相关特征。当人体遭受细菌或病毒感染时，可诱发多项生化指标的数值变化。因此，检测人体对病原体的免疫反应可辅助辨别细菌、病毒性肺炎。
图1列举了诊断细菌或病毒性肺炎的数项生物标志物，例如降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、CD46、PTX3等。
图1细菌、病毒感染的相关生物标志物[3]
关于生物标志物的解读：
?白细胞计数（WBC）正常参考值：4-10x/L（成人）
WBC＞15x/L或＜4x/L，提示细菌感染[2]；而WBC数值正常或偏低，可能是病毒感染。
此外，当WBC与中性粒细胞（NEU）同步增高，细菌感染可能；而WBC及淋巴细胞（LYM）同步升高，提示病毒感染可能。
?PCT正常参考值：＜0.05μg/L
病毒感染时，巨噬细胞通过产生干扰素以抑制肿瘤坏死因子（TNF），进一步抑制PCT的产生;病毒感染者的PCT通常＜0.1μg/L。
细菌感染促使TNF和IL-6大量合成分泌PCT。若肺炎患者的PCT＞0.25μg/L，则考虑细菌感染可能，推荐使用抗菌药物。当PCT＞1μg/L，提示细菌导致重症感染。
?CRP正常参考值：＜5mg/L
至少有88%的细菌感染者的CRP＞50mg/L，而病毒感染时的CRP数值不升高或轻度升高。对于CRP＜20mg/L者，考虑病毒感染可能，无需常规使用抗菌药物。
?IL-6
IL-6被认为是细菌感染的专属生物标志物之一，细菌感染可致IL-6数值上升。
?血清淀粉样蛋白A（SAA）
SAA是急性期反应蛋白，特异性低；在细菌感染初期及病毒感染者均可发现SAA升高。
尽管生物标志物在鉴别细菌、病毒性肺炎有临床意义，由于单项生物标志物的特异性低，推荐综合多项生物标志物以评估病情。
三
解析胸部影像学
细菌、病毒性肺炎的胸部CT有差异。细菌性肺炎常表现为肺泡浸润或实变，部分病例伴有胸腔积液；甚至有脓性胸水。
病毒性肺炎常表现为双肺病灶、有间质性渗出、磨玻璃影或实变；偶见胸腔积液。
现结合实例阐述细菌、病毒性肺炎的影像区别。
细菌感染：
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌所致CAP较常见，肺炎链球菌检出率居于首位。肺炎链球菌肺炎又名大叶肺炎，表现为一个肺段、大叶受累。部分重症感染者，其胸部CT可有大片实变、肺组织坏死、空洞，见图2-左。
肺炎克雷伯菌毒力强，有致肺组织坏死的可能。感染肺炎克雷伯菌者的胸部CT可表现为实变、小叶内网状改变和小叶间隔增厚；见图2-右。
图2肺炎链球菌肺炎[4]（左）、肺炎克雷伯菌肺炎[5]（右）
病毒感染：
甲型H1N1流感病毒感染者的胸部CT常提示双肺病灶、有实变，如图3-A所示。此外，也有患者表现为双肺散在实变、线状条索影（见图3-B）。
图3甲型H1N1相关肺炎[6]
新冠（COVID-19）肺炎的CT显示“铺路征”、局灶实变（见图4-A）。另有病例表现为毛玻璃样改变、感染灶多分布在外周（见图4-B）。
图4COVID-19肺炎[6]
HMPV肺炎的胸部CT表现为树芽征、磨玻璃浑浊影，且病灶以气道为中心；如图5所示。
图5HMPV肺炎[7]
小
结
鉴别细菌、病毒性肺炎，可从宿主的临床特征、生物标志物、胸部影像学等寻找线索。本文总结了分辨细菌、病毒所致呼吸道感染的常用方法，期望能发挥一定的参考价值。
参考文献：
[1]成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(年)[J].中华全科医师杂志,(02):-.
[2]GalvánJM,RajasO,AspaJ.ReviewofNon-BacterialInfectionsinRespiratoryMedicine:ViralPneumonia.ArchBronconeumol.Nov;51(11):-7.
[3]TsaoYT,TsaiYH,LiaoWT,ShenCJ,ShenCF,ChengCM.DifferentialMarkersofBacterialandViralInfectionsinChildrenforPoint-of-CareTesting.TrendsMolMed.Dec;26(12):-.
[4]LimeletteA,GuillardT,BoubeeML,PetitJS,Vernet-GarnierV,GrillonA,ToubasO,DeChampsC.àproposduncasdepneumopathienécrosanteàpneumocoque[NecrotizingpneumoniaduetoStreptococcuspneumonia].AnnBiolClin(Paris).Jul-Aμg;73(4):-4.French.
[5]OkadaF,AndoY,HondaK,NakayamaT,OnoA,TanoueS,MaedaT,MoriH.AcuteKlebsiellapneumoniaepneumoniaaloneandwithconcurrentinfection: