今天和大家分享我们去年诊断收治的两例「肺鼠疫」病例，这也是北京市建国以来仅有的两个输入性鼠疫病例。我把这两医院的诊治过程做个简单描述，并把其中得到的思考、体会做些交流。
这两位患者是夫妻，Case1：男性，43岁，内蒙古人，从事畜牧业，入院日期：-11-4；主诉：发热伴咳嗽10天。Case2：女性，46岁，内蒙古人，从事畜牧业，与Case1是夫妻关系，入院日期：-11-5，主诉：发热、咳嗽、咳痰伴喘憋5天。
为了进一步诊治，两位患者先后于.11.4（男）和.11.5（女）收入RICU。他们同时都是11月3日从内蒙古由救医院的急诊科的。
（这对患者住在牧区里，后来我们追溯，出现症状的有三个人，除了这对夫妻，还有女方的一位亲戚，症状很轻，在当地按重症肺炎治疗，在这对夫妻转到北京的时候，病情已经慢慢好转了，在当地已经出院回家了。）
Case1：入院10天前，男患者开始发热，体温最高39.5°C，伴寒战、咳嗽、咳白痰，偶有痰中带血丝；伴胸闷、憋气，伴全身乏力，肌肉酸痛，医院就诊治疗无明显好转。
约7天前，出现全身散在分布红?皮疹，以胸部、四肢为主，胸CT示双肺渗出实变影。医院万古霉素联合亚胺培南治疗1周，症状加重，也就是说，医院之前用了一个星期的药。
Case2：10天前，女患者开始照顾丈夫，5天前，她发病了，发热，最?体温38°C，伴喘憋、咳嗽、咳??粘痰，痰中带血丝，伴胸痛、胸闷、憋气，伴畏寒、寒战；恶心、呕吐胃内容物一次，腹泻，排?色稀便2次；全身乏?，肌肉酸痛。
1天前，他们在儿女陪同下由救护车转来到我院的急诊科。
影像学检查（左Case1，右Case2）：
两人主要表现都是以实变影起病的，男患者除了实变影以外，还有大片的渗出影。
皮疹情况：
这是两人全身的皮疹，男患者入院时已经出现皮疹一个星期了，所以留下来了陈旧性皮疹，右侧是女患者的皮疹，其实也略显陈旧。
这两位患者的发病症状很相似，初步诊断也很相似。
初步诊断
重症肺炎
-急性呼吸窘迫综合征
胸腔积液
高血压3级极高危组
低蛋??症
肝功能异常
相关检查
Case1：
血常规：WBC34.82×10^9/L，NE%90.0%，淋巴细胞2.17×10^9/L，Hbg/L，PLT×10^9/L生化全项：ALB29.1g/L，AST29U/L，ALT80U/L，LDHU/L，T-bil22.6umol/L，D-bil11.0umol/L，Cr44.5umol/L，BUN3.18mmol/LBALF细胞分类计数：?色，巨噬细胞39%，淋巴细胞2%，中性细胞57.5%，嗜酸性细胞1.5%，糖元染色阴性，含铁血?素细胞阴性PCT0.1ng/ml，G试验10ng/ml，GM试验（血）0.15，GM（BALF）1.03CRP65.24mg/dl，ESR22mm/h痰病原学（真菌、细菌、病*、结核）阴性血培养、骨髓培养：均阴性Case2：
血常规：WBC15.0×10^9/L，NE%94.7%，淋巴细胞0.59×10^9/L，Hbg/L，PLT×10^9/L生化全项：ALB31.4g/L，AST67U/L，ALT73U/L，LDHU/L，T-bil18.1umol/L，D-bil9.4umol/L，Cr38.5umol/L，BUN2.18mmol/LPCT0.24ng/ml，G试验10ng/ml，GM试验（血）0.12，GM（BALF）0.16CRP15.2mg/dl，ESRmm/h，痰病原学（真菌、细菌、病*、结核）阴性血培养、骨髓培养：均阴性Case1
抗感染治疗过程及抗生素应用情况
入院时常规的是按照普通社区获得性感染治疗，所以用了头孢哌酮、莫西沙星，随着患者的实验室检查结果逐渐调整完善，当时我们觉得，这样时间段、这样的肺部实变需要担心腺病*、禽流感、*团菌感染，所以我们就覆盖了这些病原学，但临床上很多的指标，包括血象都不太支持，至少不太支持是初步原发的病*感染……在这一周之内，我们没有见到异常的病原微生物检查，这位患者经过上述的治疗以后，体温变化不明显、血象也逐渐下降。
呼吸支持方面：
他的氧合指数一直是在mmHg~mmHg之间，最差的时候是住院第三天，氧合指数只有mmHg，但是我们始终没有插管，通过无创通气+高流量氧疗联合气管镜、清醒俯卧位通气来改善氧合、加强引流。
胸片（11.5～11.10）：
一直是持续的、大片实变影。
11月11日，这位患者转院前、我们还不清楚他是鼠疫时，做了肺HRCT，除了右肺上面还好一点点的地方，其他部位基本是大片的实变，还有部分渗出。
Case2
感染?面
她的体温入院的时候不算很高，但入院后开始升高，持续5天超过39摄氏度。血象进行性升高、中性粒细胞偏高，但PCT也是正常的，其他所有病原微生物检查，包括入院时气管镜做的二代测序都是阴性。
在治疗方面，她的用药和Case1一样，先按重症社区获得性肺炎处置，后来病*的实验室检查陆续回报，基本上没有阳性的结果，我们就没再坚持用抗病*治疗。
呼吸支持方面
Case2的呼吸支持就远远的要比Case1要复杂，患者入院第二天、第三天时病情明显加重，所以入院第四天的时候，我们进行了气管插管，此前我们一样是无创通气+高流量氧疗联合气管镜和俯卧位。患者插了管后，氧合稍有改善。11月11日，她在准备转院上救护车时，两次转换到救护车的呼吸机，氧合便维持不住；因为诊断明确后必须转走，我们给的做了VV-ECMO医院。
我为什么把11月8号这一天标为*色了？其中有一点点的故事和大家说一下。
这对夫妻住在我们ICU，经过一段时间的治疗、检查，我们居然不知道是什么病，觉得是感染的可能性较大，但又不太清楚原发病到底是什么，特别困惑。所以，11月8日这一天，我们尝试着又给这两位病人做了气管镜，分别送去做二代测序，送的时候，我特地向二代测序负责技术人员打了招呼——我们觉得患者的感染很奇怪，经验性治疗效果又不太好，我就问，你能不能特别