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05
儿科学知识点
二、急性肾小球肾炎
一、病因：绝大多数的急性肾小球肾炎属A组β溶血性链球菌感染引起的。急性链球菌感染后肾炎的严重病例常发生在起病的1-2周内。
二、临床表现
1.前驱表现：有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。呼吸道感染前驱期多为l～2周；皮肤感染前驱期稍长，约2～3周。
2.水肿：一般仅累及眼睑及颜面部(四肢下垂部位水肿多见于心衰)，呈非凹陷性。
3.血尿：所有的患儿都有血尿，多为镜下血尿，只有1/3的病例有肉眼血尿。
4.蛋白尿
5.高血压
严重表现：
1.严重循环充血：常发生于起病1周以内，是由于水钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血(注意不是循环衰竭和心衰)。
2.高血压脑病：患儿多表现为剧烈头痛、呕吐、昏迷、惊厥，首选硝普钠。
3.急性肾功能不全：出现尿素氮(＞15mmol/L)、血肌酐增高(＞mmol/L)、少尿、无尿→引起急进型肾炎，透析。
三、实验室检查：血清补体C3水平下降(4-8周内自动恢复)，伴或不伴ASO升高。
四、治疗
1、休息：水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失：可下床轻微活动。
血沉正常：可上学。
尿沉渣细胞绝对计数(Addis计数)正常：可恢复正常体力活动。
2、饮食：低盐(直到水肿消退、血压正常)、低蛋白饮食。
3、对症治疗：利尿用氢氯噻嗪、速尿；
降压首选ACEI、硝苯地平；
不能用激素。
三、肾病综合征
●三高一低：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、明显水肿(前两个为必备条件)。
一、分类方法
分为两型：单纯型肾病、肾炎型肾病。
●只要出现以下4项之一或多项者就属于肾炎型肾病：
①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者；
②反复或持续高血压，学龄儿童≥l30/90mmHg，学龄前儿童≥/80mmHg，并除外糖皮质激素等原因所致；
③肾功能不全，氮质血症；
④持续低补体血症。
二、临床表现：最早出现、最突出的症状是：凹陷性水肿(颜面和四肢水肿)。
三、并发症
1.●感染：最常见的并发症，常见有呼吸道、泌尿道、皮肤感染。
2.电解质紊乱：●出现三低：低钠、低钾、低钙血症。低钾的心电图可出现U波。
3.●血栓形成：肾静脉血栓(最突出的表现是腰痛)。
四、治疗：首选糖皮质激素：口服泼尼松。
第14节：小儿造血系统疾病
一、小儿造血及血象特点
一、造血特点
两个阶段：胚胎期造血和生后造血。
1.胚胎期造血
（1）中胚叶造血期：胎儿胚胎3-6周：卵*囊造血。
（2）肝脾造血期：从胚胎6周-6个月：肝脾造血(6周肝开始、8周脾开始)。
（3）骨髓造血期：胚胎第6周时开始出现骨髓，但至胎儿6个月时骨髓开始造血，出生2～5周后骨髓成为惟一的造血场所。
2.出生后造血
（1）髓内造血：婴幼儿所有骨髓为红骨髓；5-7岁年长儿和成人红骨髓仅存于扁骨(肋骨、胸骨、脊椎、颅骨、锁骨和肩胛骨)。
（2）髓外造血：造血器官：肝、脾、淋巴结。遇到感染、贫血、失血等情况，就会出现髓外造血。
二、血象特点
1.生理性贫血：出生后2-3个月。
2.白细胞：初生时为(15-20)×/L，1周时为12×/L，婴儿期为10×/L，8岁接近成人水平。有两个交叉：生后4-6天和4-6岁，中性粒细胞和淋巴细胞相等。
年龄
高
低
出生时
中性粒细胞
淋巴细胞
出生后4-6天
淋巴细胞
中性粒细胞
4-6岁
中性粒细胞
淋巴细胞
3.血小板：出生时即达成人水平。
二、小儿贫血概述
一、贫血定义
新生儿Hb＜g/L，1-4个月＜90g/L(生理性贫血)，4-6个月＜g/L，6个月-6岁＜g/L，6-14岁＜g/L者为贫血。(、90、、、)
●记忆歌诀：1、4、4、6，3个6（即6个月-6岁，6岁-14岁）
再写下：90、、、
二、贫血分度：
1.婴幼儿：轻度：～90g/L；中度：～60g/L；重度：～30g/L；极重度＜30g/L。
2.新生儿：轻度：～g/L；中度：～90g/L；重度：～60g/L；极重度＜60g/L
三、营养性缺铁性贫血
1.最主要的病因：铁摄入量不足(辅食添加不及时导致)。
2.缺铁性贫血属于：小细胞低色素性贫血。
3.两大特殊临床表现：异食辟、匙状甲(反甲)。
4.治疗：补铁(硫酸亚铁)。给予铁剂治疗后如有效,则于12-24小时后细胞内含铁酶活性开始恢复；2-3天后网织红细胞升高。
注：血红蛋白恢复正常后继续治疗6-8周(内科是4-6个月)。
早产儿、低出生体重儿宜自2个月左右即给予铁剂预防。
四、营养性巨幼细胞性贫血
1.最主要的病因：缺乏维生素B12和叶酸。
2.巨幼细胞性贫血属于：大细胞性贫血。
3.典型临床表现：毛发稀疏、外观虚胖、常伴有肝脾肿大。
（1）维生素B12缺乏导致精神、神经症状：烦躁不安、易怒、少笑不哭、智力发育落后、全身不规则震颤、抽搐、踝阵挛阳性等。
（2）叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可有精神异常。
4.维生素B12缺乏的可靠而敏感的指标：尿甲基丙二酸的排泄量增多。
5.治疗：肌注维生素B12，有神经系统症状每日1mg，连续2周以上。口服维生素C能促进叶酸吸收，提高疗效。治疗初期注意预防性补钾。
第15节：神经系统疾病
一、小儿神经系统发育特点
1.小儿神经系统发育特点：①胎儿期神经发育最早，先快后慢；②出生时神经细胞数目已接近成人水平，但树突和轴突少而短；③婴幼儿时期神经髓鞘形成和发育不完善→外界刺激不易在大脑皮层形成明显的兴奋灶。
2.小儿腰穿部位：腰椎4、5间隙(成人3、4间隙)。脊髓在出生时已具备功能。胎儿期脊髓下端平腰椎2的下缘，4岁时平腰椎1。
3.原始反射：出生有觅食、吸吮、吞咽、握持、拥抱等反射。生后3-4个月消失。
4.条件反射：出生2周左右形成的第一个条件反射即为抱起喂奶时出现吸吮动作。
5.肌腱反射：2岁以下小儿Babinski征阳性可为生理现象。
二、热性惊厥
1.有发热的惊厥是热性惊厥，无发热惊厥就是维D缺乏手足搐搦症。
2.好发于6个月～5岁的小儿，患儿体质较好；病*感染多见。
3.热后惊厥，发热多＞38.5℃。
4.发作后很快清醒。
5.●治疗：新生儿止惊首选苯巴比妥；
年长儿止惊首选安定(新生儿破伤风引起的惊厥也首选安定)。
三、化脓性脑膜炎
一、病因
2个月以内：大肠埃希菌(●没有和外界接触，内源性引起)。
2个月到12岁：脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌(●小孩很吵闹)。
大于12岁：肺炎链球菌、脑膜炎球菌(●小孩管教很费神)。
二、临床表现：●感染症状(寒战、高热)+颅内高压+脑膜刺激征。
三、实验室检查
脑脊液检查：确诊。外观混浊，压力增高；白细胞多在l×/L以上，以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，蛋白含量增高。
四、并发症（考点）
1.●硬脑膜下积液(好转后复发，就是硬脑膜下积液)：最常见并发症。
（1）首选：头颅透光检查。
（2）确诊：硬膜下穿刺抽液：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。每次每侧放液≤15ml。
2.抗利尿激素异常分泌综合征：3%NaCl6ml/Kg缓慢静滴，可提高血钠5mmol/L。
五、诊断及鉴别诊断
不同病原体脑膜炎的脑脊液改变（1-2分）
压力
外观
潘氏试验
白细胞数×/L
蛋白质(g/L)
糖(mmol/L)
其他
结脑
常升高，阻塞时低
毛玻璃样
+～+++
常＜0
增高，阻塞时显著升高(1-3)
减低＜2.5
涂片可发现抗酸杆菌，培养结核菌阳性
病脑
正常或升高
多数清
±～++
可正常或略增，淋巴为主
正常或稍高(＜1)
正常
病*抗体阳性，病*培养时有阳性
化脑
高
混浊
++～+++
常＞0，中性粒为主
1～5，偶尔＞10
明显减低
涂片、培养可发现细菌
●记忆歌诀：
低热盗汗是结脑，毛玻无脓糖氯低，蛋白升高较明显；
感染不重是病脑，糖氯正常蛋白高，细胞计数十百了(白细胞数十个到数百个)；
米汤混浊是化脑，二白很高糖氯低。
六、治疗
1.用药原则：早期、足量、足疗程、联合用药。
2.病原菌不明确的，首选第三代头孢菌素。
3.抗生素疗程：
①肺炎球菌和流感嗜血杆菌：首选三代头孢，疗程为10-14天；
②脑膜炎球菌：首选青霉素，疗程为7天；
③金葡菌：疗程为21天；
④平均疗程：2～3周。
第16节：内分泌疾病
先天性甲状腺功能减低症（2～3分）
先天性甲状腺功能减低症又叫呆小症或克汀症。
儿科3大傻子病：21-三体综合征、苯丙酮尿症、甲减(巨幼细胞贫血也可以)。
一、病因：分为散发性和地方性。
1.散发性：先天性甲状腺不发育或发育不健全，先天性甲减最主要原因。
2.地方性：缺碘。
二、临床表现
1.特殊面容和体态：皮肤粗糙、面部粘液水肿、舌体宽大。
2.神经系统症状：智能发育低下。
3.生理功能低下：精神差，安静少动，对周围事物反应少，嗜睡，体温低而怕冷，肌张力低，肠蠕动慢，腹胀，便秘(腹泻是甲亢)。
●临床特点：傻子+皮肤粗糙/粘液水肿/舌体宽大（考点）
三、实验室检查（考点）
1.●新生儿筛查(《母婴保健法》规定)：多采用出生后2～3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛。只要TSH＞20mU/L，就要查T3、T4和TSH确诊。
2.检测血清T3、T4、TSH浓度：T3↓、T4↓、TSH↑即可确诊。
四、治疗：
1.终生服用左旋甲状腺片：不能中断，需监测T4和TSH水平调整剂量。
2.药物过量的表现：烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等；减量。
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