谷某，52/男，职业：个体经营，入院时间：.11.21
主诉：肺移植术后1年，乏力、恶心1周
现病史：
入院前1年余（-08）起咳嗽、呼吸困难，诊断「间质性肺疾病」，予糖皮质激素、吡非尼酮。治疗过程中，症状一度改善。入院前一年（-11）受凉后呼吸困难突然加重，并出现呼吸衰竭，胸部CT较前明显进展。医院予甲泼尼龙冲击、丙种球蛋白无效。吸氧条件进行性增高，面罩/鼻导管双重吸氧，SpO%左右。转至我院肺移植科，考虑患者间质性肺疾病、呼吸衰竭，内科治疗无效，具有肺移植指征，VV-ECMO支持下行双肺移植（-11-22）。围术期肺部感染病原体为耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌（CRPA），治疗后好转、痰培养转阴。出院后口服他克莫司、甲泼尼龙及麦考酚钠肠溶片抗排异。入院前2个月（-09）出现间断发热，无呼吸困难，查胸部CT（图1）。
图1：-9-1肺CT
外院治疗效果欠佳，入我院肺移植科（-10-23），气管镜BALF及CT引导下经皮肺穿肺组织涂片弱抗酸染色阳性，培养为皮疽诺卡菌，颅脑MR阴性。予联磺甲氧苄啶2片tid+利奈唑胺片mgbid治疗诺卡菌感染，患者症状及影像（-11-11）好转出院，出院时口服甲泼尼龙4mgqd、他克莫司4.5mgq12h、麦考酚钠肠溶片mgq12h抗排异。出院前复查胸部CT（图2）。
图2：-11-11肺CT
入院前1周出现乏力、恶心、纳差，当地查血常规示全血细胞减少，停麦考酚钠肠溶片及利奈唑胺片，病情改善不明显。
入我院急诊（-11-21）：
?血常规：WBC2.35×10^9/L，NE1.17×10^9/L，HGB78g/L，PLT29×10^9/L?血生化：ALB32g/L，Crumol/L，Nammol/L，余大致正常?PCT1.55ng/ml?予亚胺培南1天，哌拉西林他唑巴坦4天，对症支持治疗，消化道症状及一般状态好转，但SpO2仍低，收入肺移植科?收入病房当天（-11-26）及次日发热，体温最高38.4℃既往史、个人史、家族史
类固醇相关糖尿病史1年，入院前应用门冬胰岛素三餐前、甘精胰岛素睡前皮下注射控制血糖，近日因纳差未应用胰岛素治疗。否认高血压，否认心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史；否认肝炎史、疟疾史，预防接种史不详；1年前（-11-22）行肺移植手术，术中输血，否认外伤史；否认食物或药物过敏史。
吸烟30余年，20支/天，现戒烟3年。饮酒30余年，现戒酒5年。从事工程建筑类职业10余年，工作时接触粉尘。
家族史无特殊。
体格检查
?生命体征：T35.5℃，P95次/分，R25次/分，BP／60mmHg，SpO%（
RA）?神清，精神差?周身未见皮疹、破溃，浅表淋巴结未触及肿大?双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音?心律齐，各瓣膜区未闻及杂音?腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及?双下肢轻度可凹性水肿初步诊断
肺部感染（皮疽诺卡菌）
低氧血症
心功能不全
双侧胸腔积液
全血细胞减少
间质性肺炎双肺移植术后
慢性肾脏病
低蛋白血症
电解质紊乱
低钠血症
类固醇相关糖尿病
-11-27胸部CT（图3）较前次出院时（图2）肺部原有脊柱旁病灶稍有吸收，但新发多发结节、斑片、团块影，沿支气管血管束分布，中轴间质及小叶间隔增厚，双侧少量胸腔积液。
图3：-11-27肺CT
病情分析：患者肺内新发病变、低氧血症原因是什么？
患者影像学变化快，抗排异药物服用规律，没有发生排斥反应的危险因素，淋巴细胞数量也偏低，而影像学表现也以多发结节为主，肺部病变为排斥反应的可能性小。考虑患者感染性病变可能性大。对于病原体的推测基于两个方面：原有感染加重：停用利奈唑胺后诺卡菌肺炎进展？CRPA肺炎再发？新发感染：细菌？真菌？分枝杆菌？
入院检查
常规检查
动脉血气分析（2L/min）：pH7.，PaCO.7mmHg，PaO.9mmHg，HCO3-15.9mmol/L，BE-8.4mmol/L，Lac4.9mmol/L
血常规：WBC1.69×10^9/L，NE0.86×10^9/L，LYM0.69×10^9/L，HGB66g/L，PLT24×10^9/L尿、便常规：未见异常凝血六项：PT13.1s，PTA%，APTT48.4s，D-D1.2mg/L，Fib2.17g/L生化：ALT13IU/L，AST14IU/L,TBIL2.42umol/L，TP46.5g/L，ALB30.6g/L，LDHIU/L，Urea7.83mmol/L，Cr.4umol/L，GLU7.35mmol/L，GA18.6%，K5.2mmol/L，Nammol/L心梗四项：BNP.3pg/ml，余正常免疫及炎症指标、感染指标
T淋巴细胞亚群：淋巴细胞cell/ul，T淋巴细胞cell/ul，T辅助/诱导cell/ul，T抑制/杀伤cell/ul
风湿三项+免疫球蛋白+补体：CRP17.9mg/dl（0.8）红细胞沉降率：19mm/h降钙素原：1.68ng/ml血G试验：10（）血GM试验：0.09（0.5）气管镜检查及病原学
气管镜镜下可见支气管管腔通畅，粘膜明显充血水肿
BALF（-11-26，右下叶后基底段）：细菌培养示阴沟肠杆菌（对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星敏感）CMV核酸阳性（CT值25.84），EBV核酸阳性（CT值26.78）甲流、乙流、新甲型H1N1流感病*、禽流感、呼吸道合胞病*、腺病*、PJP、嗜肺*团菌核酸均阴性抗酸、弱抗酸染色及GeneXpertMTB/RIF均阴性真菌涂片及培养阴性，GM试验0.59病情分析：现有病原学证据能否解释肺内病变原因？
患者入院前发热，考虑为院内感染，阴沟肠杆菌更像是此次院内感染的病原体。而病程早期并没有发热，不甚符合细菌感染的特点。因此考虑阴沟肠杆菌不是造成肺部阴影的病原体。
CMV、EBV可见于肺移植术后病人，但不一定具有致病性。核酸检测CT值不高，且肺部影像与CMV肺炎的GGO表现及EBV病*感染的淋巴相关改变均不符合。
患者既往曾患有皮疽诺卡菌、CRPA感染。虽然病程中因骨髓抑制停用了利奈唑胺，但复查胸部CT，虽然有新发病变，但原有病变呈吸收趋势。故不考虑诺卡菌。而患者第一次出院时CRPA已转阴，之后再未出现CRPA病原学证据。
因此，现有病原学证据均无法解释新发病变。
下一步诊疗策略如何考虑？
抗感染：
?哌拉西林他唑巴坦（11.26-）+阿米卡星（11.26-11.29）
?莫西沙星（11.26-）
?磺胺（11.26-）
?伏立康唑（经验性加用11.28-）
抗排异：甲泼尼龙4mgqd+他克莫司2.5mgqd/2mgqn，暂停麦考酚钠肠溶片
呼吸支持：鼻导管吸氧，2-3L/min
营养支持：肠内肠外营养，补充白蛋白
对症治疗：升白、升血小板，输注血小板，抑酸，补钙
考虑复查BALF意义有限，行CT引导下肺穿刺活检（-12-03，左上肺）：标本送检常规病原学及NGS
细菌涂片、培养阴性，真菌涂片、培养阴性，抗酸染色及GeneXpertMTB/RIF阴性
NGS结果：如何解读这份NGS报告？*团菌、接合菌是否是该病人的致病病原体？
病情分析
NGS报告的病原体是否考虑为致病病原体，主要结合其本身的致病性、NGS对该病原体的敏感性和准确性、该病原体与患者临床特征是否相符。根据这些原则对报告中的病原体进行分析：
木糖氧化无色杆菌本身致病力弱、序列数少，不认为是致病菌。
盖尔森基兴诺卡菌序列数仅为1，不认为其有意义。
*团菌属是免疫抑制患者社区来源常见的病原体，且患者在病程初期消化道、神经精神症状突出、低钠血症、病灶为实变，与*团菌肺炎的临床特征相符。不支持的点主要在于之前BALF中*团菌核酸检测为阴性。其原因可能为支气管肺泡灌洗部位为右下肺，而穿刺部位为左上肺。考虑到患者免疫抑制的基础状态，且抗*团菌治疗获益肯定、副作用可控，加用了抗*团菌治疗。
该NGS报告中接合菌属的序列数均较少。真菌具有细胞壁结构、核酸不易释放，并且基因组庞大，因此有敏感性欠缺的可能。结合患者免疫缺陷状态、肺内多发结节的影像学特征，均符合真菌感染的临床特点，因此高度怀疑接合菌属真菌是该患者的致病病原体。
穿刺活检还可以提供病理结果，这是BALF所不能替代的。
病理：（左肺上叶）送检肺穿刺组织梗死，肺泡腔及血管腔残影内可见不规则分支粗大的菌丝（箭头所示），PAS染色阳性，符合毛霉菌病。
特殊染色：抗酸（-），PAS（+），网织（-）。
修正诊断
肺部感染
肺毛霉菌病
*团菌肺炎
细菌性肺炎（阴沟肠杆菌）
治疗调整
抗感染：继续磺胺、莫西沙星（总疗程21天）口服；两性霉素B静点及雾化（12.5-）+泊沙康唑口服液（12.6-）；停哌拉西林他唑巴坦、伏立康唑
抗排异：甲泼尼龙+他克莫司
营养支持：肠内肠外营养，补充白蛋白
对症治疗：升白、保肝，补钠，降钾树脂排钾，抑酸，补钙，调节肠道菌群
治疗中的注意事项
抗感染治疗要达到效果确切，副作用可控
?泊沙康唑服用的注意事项：每日分次服用，因泊沙康唑口服液只在胃吸收，需尽量延长其在胃内的停留时间。配合高脂、酸性饮食，夜间服药时需要加餐，加强服药方法的患者教育，保证血药浓度达标?两性霉素B副作用的监测：注意肾功能、电解质，尽可能创造条件延长其使用时间抗排异治疗要满足移植后基本要求、兼顾感染风险
?结合患者年龄、移植后年限、免疫状态进行综合评估