2.疾病进展期
常见多发新病灶出现。多数原有病灶范围扩大、融合，呈肺小叶分布。病灶内出现大小、程度不等的实变，可有结节和晕征等。在危重期，双肺可呈弥漫性实变，双肺大部分受累时呈“白肺表现”。影像学可呈现与非特异性间质性肺炎（NSIP）及机化性肺炎进展期相一致的改变。部分患者在疾病较早期即可出现双肺弥漫的条索、网格影、胸膜下线，提示存在纤维化过程。
3.修复期
病灶逐渐吸收、消散。部分病灶可经历边缘收缩、实变加重的机化过程。有些患者在核酸连续转阴后病灶仍吸收不理想，甚至出现网格影增多、胸膜下线形成、支气管逐渐扭曲和牵张性支气管扩张的纤维化过程。COVID-19影像学与病理学的关联目前发表的肺活检病理特征提示新冠肺炎可经历典型弥漫性肺泡损伤的2个时期：急性期（或称渗出期）和增生期（或称机化期）。前期主要以细胞因子爆发引起肺间质和肺泡上皮细胞的剧烈炎症反应为主，后期可能存在损伤修复、纤维增生等组织机化现象，与SARS肺炎的病理改变类似。文献报道，医院出院的例SARS幸存者中，51例存在肺纤维化改变。随访1年的结果显示，分别有23.7%和27.8%的患者仍存在肺弥漫功能障碍和影像学的肺间质病变。2部分新冠肺炎患者的预后可能会与SARS患者类似，出现肺功能障碍和纤维化病灶形成，所以加强对治愈者的长期随访以及适时抗纤维化治疗十分必要。评估COVID-19引起的肺间质病变1.胸部高分辨率CT（HRCT）HRCT是COVID-19诊断和鉴别诊断以及评估肺间质病变首选且最佳的影像检查技术。COVID-19诊断的金标准是病*核酸或血清特异性抗体测定阳性。影像学检查的价值在于更早更快地检出病变、判断病变性质、评估疾病严重程度以及随访疾病变化情况，是病*学检测的重要补充。对于存在肺间质病变的病例，尚无确切的放射学复查时间依据。根据目前经验建议：（1）进展期的非危重症患者，1周左右复查胸部CT；（2）修复期患者，若临床表现稳定，可2-4周复查胸部CT，并可随病程时间逐渐延长复查间隔；（3）急性期危重者则根据临床需要决定。2.辅助评估肺间质病变严重程度的指标
KL-6在正常肺组织和终末细支气管上皮细胞只有极少量表达，但在退变的II型肺泡上皮细胞表达增强。外周血KL-6水平可敏感地反映肺泡上皮和间质的损伤程度。SP-D是II型肺泡上皮细胞分泌的表面活性物质的成分，在肺纤维化及ARDS患者显著升高。晚期糖基化终末产物受体（RAGE）主要在I型肺泡上皮细胞产生。研究发现血浆中RAGE水平升高与肺泡细胞损伤有关，并且与损伤的严重程度相关。上皮细胞生长因子受体（EGFR）信号通路在肺纤维化进程中发挥重要作用，其配体EGF、TGF-α在肺纤维化患者中显著升高。3.肺功能检查
对于病情稳定好转、SARS-CoV2核酸检测连续2次以上阴性、且随访4周无复发者，建议参照普通的间质性肺疾病进行肺功能检查。间质性肺疾病患者的肺功能特征是限制性通气功能障碍和弥散功能下降。6个月内DLCO占预计值%下降≥15%和（或）基础DLCO占预计值%35%是患者预后不良的危险因素，需积极的随访监测。随访的间隔时间通常为1-3个月。4.呼吸困难评分
MRC评分和圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分既能评估阻塞性肺通气患者的呼吸困难程度，也可用于间质性肺疾病等限制性肺通气障碍患者，具有较好的临床价值。5.6min步行试验
对于重症期、急性期的患者不建议进行6min步行试验评估病情，但在康复期可通过6min步行试验指导治疗以及评估预后。处理COVID-19引起的肺间质病变部分COVID-19引起的肺间质病变随时间推移有逐渐好转的趋势。对于COVID-19引起的肺间质病变，建议早期以密切观察为主。只有胸部HRCT表现为明确间质性病变，且动态随访有逐渐加重趋势、肺功能明确恶化者，才考虑给予抗纤维化治疗。SARS-CoV2感染在不同患者临床表现差异较大，根据严重程度可分为轻型、普通型、重型、危重型；根据临床过程可分为急性期（早期、进展期）、修复期和康复期，因此应针对每一位患者进行个体化管理和精准治疗。应综合对症支持、药物治疗、中医药、康复等多种方法，以达到降低远期肺纤维化发生率或减少肺纤维化进展的目的。一、急性期的治疗COVID-19急性期的肺部病理及影像学表现是以炎症渗出为主，而非肺纤维化。绝大多数情况下，无法预测患者后期是否出现不可逆的肺间质纤维化，因此该阶段的治疗主要是针对病*感染本身的治疗以及支持治疗，以密切观察和预防为主，不主张过早使用抗纤维化药物。1.一般支持和抗病*治疗根据《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第七版）》，应对患者进行营养支持治疗，并可使用干扰素、洛匹那韦/利托那韦、磷酸氯喹、阿比多尔等抗病*药物治疗。争取早诊断、早治疗，尽量缩短病程，从而降低肺纤维化的发生几率。2.呼吸支持治疗
对于一般患者，SpO%时可给予氧疗，将SpO2维持在92%-96%，避免过度氧疗。对于需要机械通气的重症患者，应在保证适度潮气量的前提下尽量使平台压30-35cmH2O；同时避免使用高水平PEEP（15cmH2O），从而减少机械通气相关的肺损伤。3.抗炎治疗
（1）糖皮质激素治疗：目前对于COVID-19急性期糖皮质激素的使用还存在较大争议，原则上不推荐常规使用。但对炎症反应过度激活、肺部病变进展迅速、常规治疗手段效果不佳者，可使用短时程（3-7天）的中小剂量糖皮质激素（1-2mg/kg体重）以改善病情，并有可能改变病程。（2）其他抗炎治疗：炎症水平较高的危重患者，在有条件时可使用血浆置换、血液滤过等清除炎症因子。4.抗氧化治疗
N-乙酰半胱氨酸有较强的抗氧化和细胞解*作用，对于病*产生的氧化应激反应可能存在保护作用；同时N-乙酰半胱氨酸还是痰液溶解剂，有助于肺炎患者排出痰液，且不良反应较少。可在疾病早期使用（-mg，3次/天口服）。二、修复期的治疗
1.抗纤维化治疗
修复期的主要肺部病理表现是损伤修复、纤维增生等组织机化现象。该阶段出现肺间质病变的机制与肺成纤维细胞表型改变、转变为肌成纤维细胞以及大量胶原纤维合成有关。因此在该阶段，如果胸部影像学上出现肺间质纤维化的征象（如胸膜下线、牵张性支气管扩张、肺结构扭曲或蜂窝样改变等）且病变进行性加重，才可酌情考虑使用抗纤维化药物。
需特别指出的是，目前尚无吡非尼酮、尼达尼布治疗COVID-19引起肺纤维化的循证医学证据。因药物存在一定的副作用且价格昂贵，临床医师在使用时需评价患者的风险获益比。
2.糖皮质激素治疗如部分患者在修复期出现明显肺间质病变，或影像学显示肺间质病变较急性期进展，特别是血清炎性指标升高、肺部影像学以机化性肺炎或NSIP为主要表现，使用糖皮质激素的指征和疗程可适当放宽。建议使用中小剂量激素（1-2mg/kg体重），疗程可适当延长至2-4周，有助于肺内炎症渗出性病变吸收以及减少纤维化的发生。三、康复期的治疗患者出院后应定期进行胸部HRCT和肺功能检查，尤其是出院时肺部阴影未完全吸收者，建议出现后第1、4和10个月常规随访。以后是否随访取决于患者肺部阴影吸收情况。如果发展为不可逆纤维化，则应该按照肺间质病诊疗常规，3-6个月随访1次。对于HRCT已明确存在肺纤维化的患者，建议根据肺间质纤维化严重程度、家庭经济状况酌情给予抗纤维化治疗。对于发展为终末期肺纤维化的患者，可考虑给予肺移植手术治疗。四、中医药治疗COVID-19的肺间质改变属于中医“瘟疫”所致的“肺痹”。其病因病机为感受疫疠之邪，挟湿*入肺，痰瘀互结，肺络痹阻，肺失宣肃，脏腑受损。五、康复治疗1.呼吸康复的意义进行呼吸康复的综合目的包括：缓解症状、最大限度地提高运动耐量、增加自主日常活动、减轻医疗负担、提高生活质量。2.呼吸康复计划包括运动训练、上肢训练、柔韧性训练、神经肌肉电刺激疗法、呼吸功能训练、康复体操及呼吸康复后维持策略等几个部分。其中运动训练是肺纤维化患者呼吸康复的核心环节。3.患者教育
健康教育是呼吸康复的必要环节，内容包括：了解疾病相关的基本知识及就医指征；学会自我疾病管理及目标设定；学会正确的康复锻炼方法等。有效的健康教育可提高患者及家属对疾病的认识和自我监测能力，减少病情反复，提高生活质量。4.心理康复
呼吸功能不能完全恢复至正常状态容易引起一系列的焦虑、抑郁等情绪障碍，而这些情绪问题又可进一步导致睡眠障碍和行为问题，在康复期形成身心交互作用的恶性循环，影响个体康复。因此，有针对性的心理康复是肺纤维化患者康复计划重的重要内容。心理康复主要包括认知调节技术和情绪调节技术。参考文献：
1.医院学会呼吸病学专业委员会，北京中西医结合学会呼吸病分会.新型冠状病*感染引起的肺间质病变诊断和治疗专家建议.中华结核和呼吸杂志.;43(10):.
2.XieL,etal.DynamicchangesofserumSARS-coronavirusIgG,pulmonaryfunctionandradiographyinpatientsrecoveringfromSARSafterhospitaldischarge.RespirRes.;6:5.
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