谈小柴胡汤的临床运用
赵东奇
《伤寒论》中的小柴胡汤，是一首常用方，在全论方中使用率最高，运用范围最广，疗效确实很好。为了更好地扩大小柴胡汤的临床运用，本文专就其若干问题，谈点个人拙见，以期引玉。
一、正确理解小柴胡汤证
《伤寒论》的辨证思维方法，是以病统证。如伤寒首论太阳病，下辖太阳表实麻*汤证、表虚桂枝汤证。少阳病下辖小柴胡汤诸证等。这就是说，《伤寒论》以六经病为纲，以诸汤证名目，举纲为目，层层深入，剖析六经病千变万化的病因、病机，使其在临床上证药合机，审因论治，取得相应的疗效。
小柴胡汤证，在伤寒六经辨证属少阳。其病机为半表半里，寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化中，它可以外达出表，亦可内陷入里。所以，它的两组主证，一为往来寒热，代表病在半表的病机反应；一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证)，代表病在半里的病机反应。前者可视为少阳半表证，后者可视为少阳半里证。这些主证的出现，可以由太阳失治、误治，亦可由阳明病转入。但无论其来路如何，总以邪在半表半里的病机、主证为临床特征，便可投以小柴胡汤治疗，使病邪透达于外，不致内陷入里。因此，小柴胡汤在外感热中所起的外达透邪，阻断病邪内陷的作用，是举足轻重的，其枢转之机也就不言而喻了。
如前所述，从小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂的功用看，引申其治疗杂病，则更是天地宽广，通治诸病。诸如心血管系，肺系，消化系，以及部分神经系病症，只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。从宏观的病机看，诸如以肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，扰乱肝*，困扰胃肠……举凡兼表之虚证，兼里之实证，挟痰挟饮，气滞兼瘀等涉及的病种甚多，所以说，用小柴胡汤权宜应变，治疗杂病，体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。
此外，关于“但见一证，不必悉具”用小柴胡汤的问题。历代医家各持己见，有的注家认为，只要见到“口苦，咽干，目眩”或“往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕”的症状中任何一病，即可投以小柴胡汤治疗，这种见解有失其偏。因为只见一症，即用小柴胡汤，有其机械性和片面性，割裂了小柴胡汤证的整体意义。所以，仅见口苦或咽干，或目眩就用小柴胡汤，那未能抓住病机实质，多有失误。例如，口苦、咽于、目眩三者为胆火肆虐症，如果仅见其中之一，即用小柴胡汤治疗，而方中所用*参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能，怎能用于一派实火之证呢?这就犯了虚虚实实之戒，无疑是机械地对号入坐。笔者认为，小柴胡汤的病机，能够客观地印证的是“上焦得通，津液得不，胃气因和”，这才是“但见一症”的最好注脚，前后相参，正是彼此详略的关系，自然也就不至于捉襟见肘地理解“但见一症”，其互文见义的脉络，自然是一目了然。
二、深入剖析小柴胡汤方
小柴胡汤方药只七味，是由三组药配合而成。其一，柴胡、*芩为肝胆药，柴胡疏肝达外，*芩清胆内泄；亦可视柴胡为少阳表药，*芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。其二，人参(一般为*参)、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气，半夏既能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意，共同起到调和脾胃的作用。其三，生姜、大枣，从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看，实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治外感表证，姜枣是不可少的。由此，亦可反证少阳表证内传的机制，证明太阳与少阳的比邻关系，和表里相传的反应。
如上所述，小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫，在半表半里而偏于表的首选方。
因此，本方治外感表证，既可攻邪，又可扶正，体现了仲景组方的合理性。然而，从小柴胡汤的组成有收有散、有功有补的作用看，用其治疗杂病是不可多得的良方。举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。所以说，如能横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤方的原理，将其运用于临床治疗杂病，确可达到左右逢源的效果。这就是小柴胡汤之所以能推广应用于临床的真谛所在。
关于柴胡的用量问题。论中有大、中、小三种用法，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤；柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两；柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。综合《伤寒论》本意，柴胡用大量是用于小柴胡汤本证，即少阳证。其次是太阳病已传少阳，但太阳证未罢，而又较轻微，但兼有太阳或阳明里证。用小量是少阳病已解，尚有少阳余波未平。从目前临床来看，多数是用常规量6～10g。这个用量符合伤寒本意，因汉代度量衡大，原方用一两，折算今日量为一钱，约10g。
此外，关于柴胡劫肝阴的问题。从柴胡有升散达外的功能来看，如肾阴亏损、肝阳亢旺者，当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍，对肝胆疾患为必用之药，量大些亦无妨。若用量大，服用时间久，确有伤阴之弊，应当注意。
三、小柴胡汤应用举例
(一)小柴胡汤
运用本方治外感热病，是非常贴切的。从少阳的病机看，外可兼太阳，一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多，用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。
从临床实际看，时下市售的感冒药，大多数是辛凉药，有的还夹有西药发汗，如强力银翘片、复方感冒灵等。如外感初期即用上药治疗，一是发汗过甚，一是辛凉郁遏，如此治疗，若体质素虚者，必然导致在表之卫气损伤，在里之脾胃受累，其结果就是表里含混，寒热并存，虚实兼有。所以，再用中药解表、西药发汗就不相宜了。取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。
［案一］鄢某，男，36岁。因外感服用强力银翘片两天，又服用消炎药汗出热不退，体温38．9度，血象正常，中性不高。
恶寒欲衣被，身痛酸软，头疼紧束，口不渴，舌苔薄而白腻，脉浮弦数。方用小柴胡汤加味：
柴胡10g，*参15g，*芩、法半夏、防风各10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。 水煎每日1剂，分2次温服。
服第一剂后，体温下降至38．3℃，恶寒罢，身体舒适，热退脉静，食纳增，服3剂痊愈。
目前，临床上中西药杂用，对病情不利者屡见不鲜。如上所述，其弊端就在于打乱了表里传变的正常秩序，使之表里不清，寒热夹杂，虚实并存。此时，如能正确运用小柴胡汤的调和作用，切中病机，可以转败为胜。不然，则酿成仲景所谓的“坏病”，病机变化多端，治疗的难度就非常大。
(二)柴胡桂枝各半汤
本方治虚人外感，可与补中益气汤媲美，前者偏表里不和，而后者偏气虚兼表。
［案二］一妇人，年40左右，因感冒发热恶寒，既用解表药，又用清热药，并用西药消炎抗感染，病延六七日。其主症恶寒发热，身痛不休，无汗或微汗热不退，体温37．5―38．9度，不欲饮食，口淡乏味，二便尚可，脉虚浮数，舌薄白润。投：
柴胡、桂枝各10g，*参15g，法半夏、*芩、白芍各10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。
服1剂微汗出，热退，精神好，食纳增，头不疼。再剂一切恢复正常，后予补中益气汤3剂而痊愈。
柴胡桂枝各半汤，既具备小柴胡汤的调和表里等功能，又具备桂枝汤调和营卫的功能，合二方为一方，可以通治老年经常感冒，身痛不已，若再以本方合玉屏风散，有病可治，无病可防，实属保健良方。
此外，还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动。在南方春雨连绵之日，身体素质较差而兼有风湿者，用柴胡桂枝汤调和营卫气血，透达风寒湿邪，加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿，功效尤著。若与九味羌活汤、羌活胜湿汤相比，彼则一味攻邪，耗伤正气，此则攻补兼施，发中有收，功效殊不相同。
(三)柴胡二陈汤
此方即小柴胡汤原方合二陈汤。用于慢性气管炎患者，颇为有效。因老年性慢性支气管炎患者多有肺气不足，经常罹患外感，一味解表发汗有伤肺气，只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收，攻中有补以祛外邪。而内有痰饮，用二陈汤理气化痰，或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气。柴胡二陈合用，可谓是安内攘外，各建其功。体现了整体辨证的优势。
［案三］汪某，年逾六旬，老年性慢性支气管炎、肺心病多年，遇寒即发，咳嗽气粗，痰涎壅甚，恶寒低热，食纳差，脉虚数，舌*白而腻。处方：
*参15g，柴胡、*苓、法半夏各10g，茯苓20g，陈皮、葶苈子、苏子各10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。
每日1剂，分2次温服。一般上药服3～5剂，病即缓解。
从临床实践看，用柴胡二陈汤治慢性支气管炎、肺气肿的功效优于用抗生素。本方长于补益肺脾，温化寒痰，对老年患者无疑是从整体出发，全面调理，从本论治。而抗生素的作用，姑且不能视为寒凉剂，但其负面反应却可损伤脾胃，波及肺气。久病体弱者，两者的疗效是决然不同的。
(四)柴胡加龙牡合甘麦大枣汤
此方即小柴胡汤去生姜，加龙牡、浮小麦、麦冬。治妇人更年期综合征，或治精神抑郁症，均能取效。
［案四］*某，自46岁后，陆续出现烦躁易怒，今48岁更趋严重，夜梦纷纭，胸胁刺痛，大便不畅，经前一星期加重，脉弦实有力。处方：
柴胡、*芩、法半夏各10g，太子参15g，郁金、青皮、香附、麦冬各10g，生龙牡15g，浮小麦30g，大枣3枚，花粉、橘核各15g。 每日1剂，分2次温服。
经前烦躁开始服药。如此反复治疗多年，至50岁后慢慢稳定安宁。本病临床多见，其病机为阴血不足、肝郁化火所致，故尚可加六味地*丸、二至丸等滋阴养血、平肝润燥药。
本方柴胡加龙牡汤有别于《伤寒论》中的柴胡加龙牡汤，原方有桂枝、大*、铅丹、茯苓，为治伤寒下后烦惊谵语的病症，是小柴胡汤的变法，主治功用各异。笔者认为，以小柴胡汤原方加龙牡等，旨在调和肝胆、脾胃、气机郁滞之症，合甘麦大枣汤补益心脾，故治疗妇人更年期综合征以及精神抑郁症。原方桂枝之辛，大枣之寒，铅丹有小*，故均弃之。
(五)柴胡酸枣仁汤
酸枣仁汤是《金匮要略》方，有养血安神、清热除烦的功用。本方合小柴胡汤，治肝郁化火、阴血不足、阴虚阳亢所致的失眠，颇多效验，临床上用于阴虚瘦弱之体或更年期综合征的烦躁、失眠、惊悸等皆有良效。
［案五］吴某，女，52岁，中学教师。自述心慌不宁，胸闷气憋，精神不振，夜烦梦多，食纳差，脉间歇，每分钟2～3次不等，曾服用天王补心丹、柏子养心丸，以及地西泮等西药，疗效不稳定。察其舌质偏红，苔*白而腻。处方：
柴胡10g，太子参15g，法半夏、*芩、知母各10g，酸枣仁15g，炙甘草10g，茯苓20g，川芎6g，丹参15g，浮小麦30g。 每日1剂，分2次温服。
5剂后睡眠安稳，烦躁减，期前收缩基本控制，精神好转，食纳增加。继以上方隔日1剂，前后共服30剂，一切恢复正常。
本案属阴虚肝血不足，肝郁火化。妇人绝经期前后多有此症，有的症状较轻，有的病情严重而影响正常的生活和工作。在男性群体中亦有部分患者素体阴虚火旺，体质瘦弱，可以出现烦惊、心悸、失眠等症。究其病机，男女均为阴血不足、血不足以养肝，故而肝郁化燥，用小柴胡汤疏泄肝胆，合酸枣仁汤养阴血，加白芍、丹参等增强其滋阴养血的功效，能起到较好的除烦定惊之效。
(六)柴胡温胆汤
此方即小柴胡汤去姜枣，合温胆汤(或*连温胆汤)组合而成。治疗胆胃湿热、肝郁化火的烦躁失眠、耳鸣惊悸、精神抑郁等症。
［案六］李某，女，16岁，中学生。学生成绩一贯优良。因家况不佳，逐渐精神萎靡，少言寡语，烦躁失眠，幻听恐惧。月经前症状加剧，休学治疗，先西药镇静，住精神病院一个多月，病情未见好转，遂转中医治疗。症见：精神呆滞，两目直视，眼神不宁，少言寡语，夜寐不安，时而烦躁，甚则夜间出走，食纳少，大便不快，脉弦实稍数，舌苔、*白厚腻。处方：
柴胡10g，太子参15g，*芩10g，川*连3g，法半夏、郁金各10g，茯苓15g，枳壳10g，竹茹15g，陈皮10g，菖蒲、远志各6g，虎杖15g，胆南星6g。 每日1剂，分2次稍凉服。
前方进10剂后，精神状态有明显好转，食纳增加，夜能安睡，临经前情绪波动减轻，遂守原方加绿萼梅、合欢皮、夜交藤，或合甘麦大枣汤等，治疗近半年后复学，成绩逐渐上升，观察半年，病未复发。
柴胡温胆汤，用以治失眠、情绪紧张，或忧郁，不失为一剂良方。凡是胆胃湿热，痰热内扰的心悸、期前收缩、耳鸣以及神经系统病症，皆能取得较好的疗效。
临床上冠心病、间质性肺炎，神经官能症、肝炎、更年期综合征、癫痫等众多疾病，只要符合肝郁化火、胆胃湿热的病机，在一定的阶段用之均能异病同治，取得明显的疗效.
(七)柴胡陷胸汤
小柴胡汤合小陷胸汤，是治疗肝胆不和，痰热阻遏于胸胃的病症。如支气管肺炎，胸膜粘连胸腔积液，嗽痰不爽，胸胁痞满，或胃脘痞胀，嗳气，大便不畅，舌苔*腻，脉弦滑数等症。
［案七］王某，男，52岁。平素有气管炎病史。近因感冒发热、咳嗽、胸痛而住院治疗。诊断为支气管肺炎、结核性胸膜炎，经消炎、抗感染治疗1周，病情缓解出院。现症：咳嗽痰*稠，胸闷胁痛，右侧胸背部均有湿罗音，呼吸不畅，低热37.5度，大便不畅，夜烦少眠多梦，食纳差，口黏舌苔*腻，脉弦滑偏数。拟方：
柴胡、太子参、*芩、法半夏、花粉各10g，川*连5g，全瓜萎20g，郁金10g，桑皮15g，生甘草5g，百部10g，白及15g。 每日1剂，水煎分2次服。
前方服5剂后，低热除，咳嗽减，胸痛好转，呼吸均匀，食纳、睡眠明显改善，舌薄润，脉弦数，守方进10剂，临床痊愈。
本案属于慢性支气管炎肺部感染，故用上方取效。此外，本方用于肺胃两者病变，如肺之痰热壅甚的，胸膜炎、肺部感染、肺结核等，如胃之湿热中阻、肝胆气滞的，胃窦炎、胆汁反流、反胃、呕吐、呃逆等。随症加减，皆可取得较理想的疗效。
(八)柴胡泻心汤
小柴胡汤合泻心汤，共奏疏泄肝胆、调和脾胃湿热之功效。烦躁不寐，胃脘痞胀，胁间胀痛，大便稀软或腹泻等症。
［案八］谭某，女，35岁。自述精神郁闷，烦躁失眠多梦，腹涨气滞，胃脘至脐腹胀痞，大便稀溏，日三四次，肛门不爽，脉缓稍弦，舌苔*腻。处方：
柴胡10g，*参15g，法半夏、*芩各10g，*连5g，干姜、枳壳、广木香各10g，炙甘草5g，神曲10g。
每日1剂，水煎分2次服。
上药进3剂，诸症悉减，大便成形，每日1～2次。继服2剂，诸症消失，饮食正常。
柴胡泻心汤的运用，病机重点是肝胆火郁，脾胃气滞，湿热并存，气机阻滞。临床多用于消化道疾病，如胃炎、胆囊炎、肠炎、腹泻等，视其病位所在而加减，如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝、青皮；如病在胃肠加理气的枳壳、木香、神曲等。
举凡伤寒学者尽人皆知：柴胡汤证下之，满而不痛为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。这里是指柴胡证误下，损伤脾胃，湿热中阻，气滞不畅，以半夏泻心汤调和寒热、行气消痞治之。此间，正说明柴胡与泻心之间的内在联系。其一同属肝胆脾胃同病；其二，同属湿热并存，气机阻滞；其三，病机重点在中焦，虽下并未损伤脾胃波及下焦，故而说柴胡不中与半夏泻心汤。笔者以为，凡是肝胆脾胃同病气机阻滞，姑论其下与不下，视其病症所在，用小柴胡合泻心汤，临床广泛运用，都有良好的效益。
(九)柴胡四逆散
小柴胡汤合四逆散加减，临床用于慢性肝炎、乙肝“三阳”以及肝硬化等病症，疗效稳定，且有平淡出奇之功。小柴胡汤合四逆散，共奏疏肝理气、健脾和胃之功效，对肝病患者脾胃健运、中焦振奋、恢复健康有直接的作用。
１．治急慢性肝炎：以小柴胡汤去姜枣，合四逆散加郁金、青陈皮、川楝、茵陈、虎杖等，对急、慢性肝炎退*快，俟转氨酶下降后，酌加滋养肝阴、健运脾胃药，但养阴不能腻，健脾不能燥，更不能过早进补。
２．治乙肝“三阳”：以两对半1、3、5阳性为特征，应是包括在慢性肝炎之内。但临床上“三阳”的带菌者甚多，其治疗与转氨酶升高者有所不同。
一般以小柴胡汤去姜枣，合四逆散加白花蛇舌、白马骨、忍冬藤、蒲公英等清热解*药，加怀山药、扁豆、白术健脾药，加谷芽、麦芽、炒内金化食药，加川楝、郁金等疏肝；酌加丹参、旱莲草、女贞子等滋阴活血。其中清热解*药，可视病情选1－2味，不能过于苦寒；滋养肝阴药不可服之过早，可从舌象辨认其伤与否。服药以1―3个月为1疗程，每日1剂。阴转率较好。小孩比成年人更好。但有服2个月即转阴，或转为1、5阳性，也有转阴后半年又复出1、3、5阳性。总之，上述治疗有效，但仍缺乏具体分类用药和确切的统计学观察。但未发现任何副作用，可以长期用药。
３．治肝硬化：以小柴胡汤和四逆散，加郁金、内金、腹皮、生牡蛎、青皮、川楝、香附、三棱、莪术、炒谷麦芽等。总的治则是疏肝理气，健脾和胃，活血化瘀，软坚散结。但用药均以柔克刚，不用过多攻伐药，这种治法对血吸虫病肝硬化、酒精中*肝硬化、肝炎后肝硬化均有一定的疗效，必须坚持长期服药，一般需1―2年服药治疗。如有腹水者，适当加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等，或短暂用西药利尿，腹水消退后即停用。笔者体会：1)用小柴胡汤合四逆散治肝硬化，能较好地疏泄肝胆，健运脾胃，促进消化功能，有利于机体恢复；2)用活血化瘀药以丹参、益母草、赤芍、香附之类为宜，不用桃仁、红花、土鳖虫之类破血动血药；3)用软坚药，以三棱、莪术为宜，且在脾胃功能健运的情况下用小量为好；4)密切注意伤阴，肝硬化无论用何种疏肝药均有伤阴之虞，必须注意防患。一是用疏肝药如柴胡等，不宜过量，以小量适中；二是注意舌苔、脉象，如舌红少苔，脉象弦硬，应立即调整滋养肝阴药，减少对肝阴的耗损，或采用食疗辅助滋阴健脾。总之，肝硬化是慢性病，治疗是长期的，应以无*治病为上，不能孟浪，不能求速效。不然，弄巧成拙，反生祸端，必须慎之又慎。此外，肝炎后肝硬化的临床疗效较差，可能是与肝细胞长期损伤有关。治疗时应严密观察，及时调整用药，仍可能取得一定的效果。
(十)柴胡平胃散
此即小柴胡汤合平胃散，又可称柴平汤。以小柴胡汤加苍术、厚朴、陈皮而成方。临床上感冒夹湿，或急性*疸性肝炎。其症状为恶寒、发热、身疼痛、腹胀、大便稀溏，口淡黏腻舌苔淡润、脉弦数等。肝病湿邪偏甚者用之。
江南长夏，身染风寒，头痛身热，表证俱在，又见脘痞腹胀，大便稀溏，食纳呆滞，用小柴胡汤外透表邪，用平胃散温化里湿，再加入藿香、滑石，对暑病挟湿，或慢性肝病，或外感挟湿均能取得疗效。笔者是在治慢性肝炎病，进入长夏湿浊明显，用本方常可与温病中的甘露消*丹、藿香正气散等方择优选用，融经方与时方于一体，发挥两者之长，疗效十分理想。
(十一)柴胡白虎汤
柴胡白虎汤即小柴胡汤加石膏、知母而成方。从药物组成看，应是少阳阳明同病。临床上四时感冒，汗出热不减，即有少阳往来寒热，又有阳明热盛，口渴饮水，用本方内外兼治，颇合病机。杂病如结核性发热、肿瘤发热、胆道感染发热等均可选用本方。
时下，滥用感冒药，发汗过甚，风寒之邪未罢，热甚耗气伤津，酿成三阳合病，前人有柴葛解肌汤，符合病机，与柴胡白虎汤相比，可谓是异曲同工。
(十二)柴胡五苓散
此即小柴胡汤合五苓散而成方。用小柴胡透达少阳于外，用五苓散化气利水于内。本方常用于急性*疸型肝炎，偏重于寒湿者(或湿重者)，加疏肝药郁金、川楝，加利湿药茵陈、厚朴。如系肝病偏脾胃不足，湿邪困脾，病者身*溺*，身体困重，食纳腹胀，大便稀溏，精神委靡，脉象弦缓濡数，舌白腻，用本方透达外邪，利水渗湿。全方可达到疏泄肝胆、健运脾胃、化气利水之功效。前贤有以小柴胡胃苓汤治寒湿发*，即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用，看似杂乱，实则井然有序；吴又可的达原饮为湿邪弥漫三焦，其用意亦与柴胡胃苓汤相近，治法同出一辙。
此外，有嗜茶过甚(有的地方喝茶习惯特殊，将茶叶煮出茶汁，最后连茶叶也一同咀嚼吞食)，日积月累，则出现“茶*”，多为寒湿困脾之征，用上方有独特疗效。顺便提一句：如系茶*，可以用茶树子煎水服用，亦可退*。
(十三)柴胡四物汤
《伤寒论》有三条原文，叙述妇人中风经水适来，经水适断，均用小柴胡汤调理。笔者以为，实际上是妇人经期感冒，出现往来寒热所以小柴胡汤治之。然而，从临床实际看，由于其临经适来或适断，这与常人感冒有所不同。所以，用小柴胡汤透达外邪是其同，而因其动血则是殊异，故用四物汤合于小柴胡汤之中，内和气血，又切中其异，是治经期感冒的良策。一般说，经期感冒，除有外感之症，尚有血热烦躁之征，故从凉血人手，用生地、赤芍、丹参，改四物之养血为凉血，配合小柴胡汤透达，对于经期感冒的治疗确有其奥妙之处。当然，经期感冒未必都有热入血分，未见是症，那就不必画蛇添足了。
总之，柴胡剂以小柴胡汤为中心，随证加减，因病择药，在临床上潜心钻研，细心体察，博闻广识，即可领悟小柴胡汤之所以能广泛运用于临床之奥妙。本文虽冗长琐细，但未必能概其全，因个人有限的知识，不当者，祈请批评！
小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么，究竟什么是少阳病？少阳病的特点就是缠绵不愈，多见于疾病的迁延阶段。这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上，小柴胡汤治疗的很多疾病都与免疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病*感染等等。这类疾病都可以表现为发热或“寒热往来”的特点。对于“寒热往来”这一表现临床应当活看。所谓“寒热”，它可以是体温表所测得的发热，更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉，属于感觉过敏状态。所谓“往来”也有特殊意义。一指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律，这就是所谓的“休作有时”。二指没有明显的节律，但表现为时发时止，不可捉摸，比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种“寒热往来”，既无可汗之表证，又无可下之里证；既无附子干姜可温之寒，也无石膏知母可清之热。“寒热往来”常“如疟状”，但“如疟状”却并非都是本方所主治。如桂枝麻*各半汤也主“如疟状”，但确是“发热恶寒，热多寒少，其人不呕”;柴胡桂枝干姜汤也治疟，但却为“寒多微有热、或但寒不热”。“胸胁苦满”是小柴胡汤证的另一种表现。“胸胁”提示了小柴胡汤主治的病位。肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表现为胸胁的不适。但临床上应该将胸胁的概念拓宽，诸如甲状腺、胸锁乳突肌、耳颞部等头颈部的两侧，少腹部、腹股沟等都可以作为广义上的胸胁，我把它称为“柴胡带”。“苦满”是患者自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。除了自觉的胀满外，他觉的柴胡带的触痛、肿块也可以作为“苦满”的特殊表现形式。
“心烦喜呕，默默不欲饮食”是疾病累及胃肠，消化道功能受影响的结果，“烦”、“喜”、“默默”这些词带有很大的感情色彩，反映了患者主观感觉的过于敏感和情绪的相当低落。此证当与百合病作鉴别。百合病也有“意欲食复不能食，常默默”，“如寒无寒，如热无热”。但其不同于此证的是“欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时”“如有神灵者”“身形如和”。可见，百合病的精神症状更为突出，而躯体症状则很少。从症状的不定性来看，很类似于今天的神经官能症，而小柴胡汤证却是躯体有实在病变的。
小柴胡汤之所以能治疗上述疾病在于它合理科学的配伍结构。方中柴胡甘草主治寒热往来与胸胁苦满，*芩主治心烦，半夏生姜主治喜呕，人参、甘草、大枣主治默默不欲饮食。其中柴胡和甘草是本方的核心成分，这一点从方后的条文加减可以看出。*芩可去，半夏可去，人参、大枣、生姜可去，柴胡与甘草却不去。柴胡甘草配*芩以清热，*芩所主为“烦热”，如三物*芩汤主“四肢苦烦热......头不痛但烦者”，又如《伤寒论》条“而反与*芩彻其热”；配半夏生姜以止呕。配人参以助正驱邪；配姜枣以调理消化功能，即“和胃”。
小柴胡汤是临床上使用频率非常高的一张处方，其运用范围极其广泛。在《伤寒论》和《金匮要略》两本书中就有20条的记载。据不完全统计，现代医家用小柴胡汤治疗的病种就有70余种，涉及内、外、妇、儿五官各科。灵活运用小柴胡汤就必须对小柴胡汤进行相应的化裁。化裁的方式有两种，一种是在原方的基础上进行加减，另一种是与其他方子合方使用。加减方面张仲景为我们作了很好的示范，但临证不能局限于此。我的加减经验是：病*性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，加连翘40克；类风湿性关节炎见关节肿痛，晨僵，加连翘20克、生地20克、*柏10克、白芍12克且甘草的量应适当增加;过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等，其发病具有休作有时的特点，此外，患者大多对风冷过敏，属往来寒热的范畴，可考虑使用小柴胡汤加荆芥10克、防风10克、石膏30克、连翘15;支气管炎、迁延性咳嗽服用抗菌素无效者，加五味子、干姜;甲状腺机能亢进、或甲状腺瘤，出现有胸胁苦满者，可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者，因服用他巴唑等，导致药源性肝损害，并全身消瘦，两眼外突，手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2月后，不仅自觉症状明显改善，而且突眼症也明显好转;突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡汤加连翘、山栀等;甘草大剂量使用时，要加泽泻、茯苓以防出现水肿。小柴胡汤合方使用的经验是：
精神症状明显见情绪低落或伴有梅核气时，与半夏厚朴汤合用，此即是柴朴汤;肿瘤手术或化疗后，病人体质虚弱见汗出恶风者，与桂枝汤合用，此即是柴胡桂枝汤；肺炎见咳嗽痰多而粘*，心下有压痛者，与小陷胸汤合用，名柴陷汤;伴有水肿或腹泻水样便者，与五苓散合用，谓之柴苓汤；伴有舌苔白厚，不欲饮食者，与平胃散合用，称为柴平煎；泌尿系肿瘤如列腺癌见小便不利及血尿者，与猪苓汤合用。
小柴胡汤的剂量、剂型及用药品种也同样是值得重视的问题。柴胡10～30克、*芩10～20克、*参5～10克、半夏6～15克、甘草6～10克、生姜6～10克、大枣6-15枚。如果用于类风湿性关节炎、发热性疾病如病*性感冒，则柴胡的用量一定要大，成人至少要20克以上。
小柴胡汤有振汗作用，随着通身的汗出，病人发热也随之而退，身痛也随之减轻。对此，本方有类似于西药激素样作用，可以看作天然的激素。如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时，则要小剂量使用，柴胡用6～10克、*芩用6克。需要指出，小柴胡汤是不能作为散剂来使用的。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾，诊断为小柴胡汤证，但仆人给以小柴胡散，不仅病不愈，反而有胸满，后朱肱亲自煎煮，进二服，是夕遂安。方中柴胡，我用的是北柴胡，人参用的是*参而不用红参。有人认为张仲景所用的人参就是今天的*参。传统观念认为*参健补脾气多用于消化道功能低下，本方证的“心烦喜呕，默默不欲饮食”即是属于消化道功能低下，因此用*参。通过临床观察发现用*参效果也同样满意。
上述的“寒热往来”、“胸胁苦满”、“心烦喜呕”和“默默不欲饮食”是小柴胡汤的四大主证，我把它叫做“小柴胡综合征”。这是由中国古代先贤发现的综合征。它的产生既有外部的因素，更有内在的体质特异性。我把这种很容易出现“小柴胡综合征”的体质称为“柴胡体质”。其特点是：患者体型中等或偏瘦，面色微暗*，或青*色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。另外，临床发现较多患者眼裂小，多为细眯眼(柴胡眼)。患者主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。在日本，小柴胡汤和小建中汤也常常作为改善体质的药物来使用。看来小柴胡汤的使用着眼于“证”，而非“病”;在“病”和“人”之间，更注重于特定体质的“人”。柴胡体质对于正确地使用小柴胡汤有相当重要的指导意义。
目前，小柴胡汤在很多人眼中仅仅是作为感冒发热药和肝炎药来使用的，就连成药小柴胡冲剂的说明书也是这样写的。他们的着眼点都是抗病*。这种认识无疑限制了小柴胡汤的使用范围。小柴胡汤能够直接杀死病*么？我想更多的还是通过调节人体的免疫能力来抗病*吧!日本学者发现爱滋病人服用小柴胡汤三个月以后，T淋巴细胞开始增加，说明小柴胡汤预防爱滋病有效。
药理试验也证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。其实，病*侵犯人体之所以对人造成伤害，大部分还是通过破坏机体的免疫系统起作用的。诸如曾经肆虐全球的“SARS”，就是侵犯了免疫系统。其病变在肺，表现为高热、呼吸窘迫等，与本方证的发热、胸胁苦满的表现很相似，想必可以在本方的基础上化裁。另外，“SARS”具有极强的传染性和流行性，小柴胡汤也同样可以治疗此类疾病。如《苏沈良方》记载：“元祐二年()，时行无少长皆咳，本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜，加五味、干姜各半两，服此皆愈”。
对于病*性肝炎来说，小柴胡汤就是天然的干扰素，加猪苓茯苓就是中药的“猪苓多糖”；而对于象胃癌、淋巴瘤等肿瘤来说，小柴胡汤就是中药的胸腺肽和白细胞介素Ⅱ。当我们把小柴胡汤作为免疫调节剂来看待，那么这张千古良方在今天的临床运用中将会有更为广阔的前景，很有进一步研究的必要。
常用中成药：小柴胡汤少。其危害性不可低估。惟其如此，才有“小题大做”、深究细侃的必要：94年4月，某银行行长酒后酣睡，一觉醒来昏天倒地，头痛如裂，呕吐频作。医院吊水，罔效。全院西医会诊，医院西医会诊，唯独不叫院内中医。试遍院内贵重西药，仍无济于事。“疼痛原因待查”，拟转诊省城。公费报销，费用不计。患者及家属疑为“脑癌”，恐慌无比。经院内开明西医力荐，转请中医一试，因得小柴胡汤2付，特嘱停服一切西药（接而不用）。药后病情迅速缓解，出院调养数日而愈，省城之行随之取消。因是“秘密”进行，连诊断未及确立的院内外西医大师们恐无人知晓此病人是如何峰回路转的。
93年10月，某茶场*委副书记吴某，因国庆节在山坡场部值夜班，当风受凉，寒热往来头痛如裂，呕泻双行，数日未沾水米，神情极度疲乏。入院经西医内科主任亲治无效，拟转省城。因不任路途颠簸，暂住中医老干病房。其时我任老干保健医师，因得有缘相遇（医院里工作，被束之高阁——三楼或更高，很难收到如此危重病号），遂劝其行前不妨吃2付中药“调理调理”，特郑重声明无*副作用，医生无病也可先尝。患者因喝白开水都呕，不相信中药能喝得进去。但啥药不用，能待何日病情好转上路？实在无法，勉强同意。孰料2付小柴胡汤下肚（饮食均呕，偏喝此药不呕，真一物降一物），头痛呕泻诸症全消，精神倍增。药既对证，要求续服。住院期间即去县里开会，半月痊愈出院。全程未用丁点西药，省城之行更不提起。
98年3月，退休老教师刘某，女，71岁，体弱多病，复感风寒，由全家老小抬至我诊室，瘫软已不任坐；带齐水瓶衣物，要求住院。察患者一周前感冒，寒热如疟，呕不能食，心慌气促，气短难续，全身瘫软，舌淡苔白，脉结代。已在当地吊水，愈吊病情愈重。素有肺心病史。我告其住院还是要吊水。患者脉不好，天气又冷，冷药直接吊进血管，更使血脉凝涩（血得寒则凝），加重心肺负担，恐有生命危险，落得人财两空，建议最好回家服中药。家属虑及只有住院才有公费报销80%。我说还有自费20%，用不完病就会好。问有无把握？我说若两付药不转弯再住院不迟。家属反复权衡利弊，终于决定采纳我的建议，拎着带来的住院用具打道回府。在家属高度信任、紧密配合和精心护理下，6付小柴胡汤下肚，康复如初。每付药洋参（移种）用至10克，药费总计亦不足百元。若住院至少上千元，自费元以上；其后果还难以逆料。随访三年无复发。
0年7月，李某，男，30岁，某厂技术员，拖着疲惫的双腿踏进足道诊所。问：“我原来身体一直很好，从未打过针，医院。怎么这次这么厉害，人疲软得就像要掉气了一样。厂里倒闭，老婆外出打工，买断工龄的一万多块钱诊病花得差不多了。你说还要做那些检查？”医生满怀同情倾听这位下岗（失业）职工诉说患病诊疗经过和贫病交加的情况，察看了检诊报告，医院开出的多元的补药处方，一看就知道是院内那位“戴大红花”（创收第一）的医生开的，幸因缺钱未取。医生又怜悯又好笑：钱都花光了还一味想着做“高级检查”！说：该做不该做的检查你都做过了，能真正查出你这病的仪器还没有发明出来。没必要再花冤枉钱，我可为你做“诊断性治疗”——服药观察。患者见这位“个体”医生说话贴心，终于打消了对私营诊所的疑虑，放弃了去省城向同学（原省轻工学院毕业）借钱“查个明白”的念头，在小小的足道诊所吊起了瓶子，同时喝代煎的小柴胡汤——中西会诊（级别自然低得不能再低）认定仍是一个失治误治的重感冒。所幸体质素健尚无重大传变。当天明显好转。次日复诊，吊水时酣睡不醒，吓坏了医生。推醒询及因惜钱未住旅馆，在录像厅呆了一宿。用药三日，能吃能睡，症状若失，下午即返家。念其为穷所困，医生欲送元以为川资，李拒不肯受——虽穷但骨气尚存。一月后电话追访，家人告已康复外出打工。
3年5月27日（周二），闻恩师病重前去探望。谭某，男，83岁，病三月，咳漱不止，咽痒，神疲，极度乏力，不思饮食，畏风恶寒；时值初夏，风和日暖，仍着棉衣毛衣毛裤，里三层外三层；扣上疑为肺癌（40年前曾患肺结核留有结核球钙化阴影）。亲属仍急等迟迟难出的西医专家确诊报告。弟子拿脉后不禁慨叹，一代名医，医好他人疑难怪病万千，自病却难以取效，应了“医不自治”的老话。其前自与师兄议服麻杏参苏饮，麻*用至10克，加附片多达20克，不效。又受“肺结核，肺癌？”等西医诊断干扰，加服抗结核西药，更注白蛋白，反致病情日重。窃思病发2月寒冬，必是受寒所致。复察卫生间，春节与师兄合赠“奥普浴霸”不见安装使用。可怜83岁高龄岂有不受寒之理？怨其亲属护理不周之余，愤然指出这哪是什么肺癌肺结核？分明是“病虽三月，柴胡证仍在”，遂处小柴胡汤，求服2付一试。恩师与师兄见弟子驳析在理，欣然采纳。2付药尽症状大减，恩师冬装始卸。三日后（6月1日星期日）招众徒弟聚餐——因病延期的春节例行师徒聚会，恩师已宛若常人——看着恩师那轻松高兴劲儿，还有什么比这更让弟子我爽心惬意的呢！（给恩师处方柴胡5克，*芩5克，花旗参（美国原产）10克，炙甘草5克，法夏15克，藿香10克，香薷10克，力曲10克，粉葛20克，白蔻10克，川芎5克，白芷10克，炙紫苑15克，生姜3片，大枣（掰）12枚。）
“拿手好戏”抢滩印尼
4年4月，应某公司邀请，我来到千岛之国印尼。适逢董事长之子头痛、呕恶、寒热交作、无汗；缘起天热开冷气过度，外加冰饮。我初来乍到，在四季如夏的雅加达不敢贸然使用麻*。为稳妥起见，姑且拿小柴胡汤一试。当晚汗出烧退，次晨脉静身凉。一剂即愈。我原以为自己的“拿手好戏”在“没有冬天”的雅加达不会有“观众”。谁会想到随处可见、昼夜不停的“可爱的空调“给当今的”文明世界“或”富裕家庭“人为创造出”非时之气“，给感冒神汤提供了大显身手的世界舞台和大有可为的广阔市场！
小柴胡汤源出中国医圣张仲景《伤寒论》。还在大学念书时我就曾听老教师力荐：“有些很有名气的老中医毕生就是一个小柴胡汤加来减去。”此言掷地有声，一字万金。个中分量有谁知晓？其时我正沉迷于方歌研究，手中捏着成千上万古今验方，如获至宝爱不释手。
今欲一方独尊，它方全废，颇难理解接受，竟作“耳边风”。待到临证有年，才深谙其妙用无穷——和解枢机（表里上下左右），综合治理。若用得及时得法，它方实难派上用场。换以兵家言，本方“进可攻，退可守”，实为医家（尤其新秀）“必争之地，必据之点”。只要在初感2，3日，或虽历时日其证仍存，仍可用之。不效当自省是否“对证”；可另行辨证改用它方，但不必担心此方有何害处（药物炮制不当者除外）。作为开手第一方，到印尼后我开出不下百剂（自然要随症加减）。不少回头客称：服后“头舒服”、“胃舒服”；很多“第一付就见效”（否则决不回头）。还遇到有印尼华人因讹传，索开“小茶壶汤”的（一语提醒商家：将错就错，以此作为“小柴胡汤”的药品或保健饮料商品名，岂不更大众化，“现代化”，易于传播，又有何不可？）。
京师一代名医岳美中曾在偶遇奇症束手无策时，将小柴胡汤作为“权宜之计”竟获显效：李某某，女，10岁，病孩由其父抱持，合眼哆口伏肩，四肢下垂软瘫，无知觉状。父诉：病已三日，每至中午和半夜子时即现上症，呼之不应；移时苏醒如常人。岳观病状聆病情亦感茫然不知所措，讶为奇症。乃深加思考悟出，子时为一阳生，午时为一阴生；子午二时正阴阳交替之际。而出现痴迷即四肢不收病状，则治疗应着眼于此。虽悟得玄机，却苦无成方。辗转思忖，想到小柴胡汤是调和阴阳之方剂，故投以2帖试探。不意其父隔日来告，药尽豁然如常人，准备上学读书云（载*文东《著名中医学家的学术经验》P，湖南科技出版社年9月，1版）。
毛李黎曾治一“败血症”：陈，男16岁，65、8、9入院。患者17天前恶寒发热，头晕痛，周身违和，自贴膏药于两太阳穴，而病缓，坚持劳动，连续3日暴晒，幅恶寒发热，口渴，头晕目眩，四肢灼热，周身不适。又拖5天，症状加重。3天前某医诊为外感，服西药并注射，当晚寒战加剧，继而高热，头痛，汗出热稍退。下午2时又寒战高热，晚11时汗出烧退。如此寒热往来日发两次。头痛汗出，口身干苦，食少，胸闷，小便短赤，大便隔日一次质烂色*。口腔糜烂，红，全身皮肤灼热，舌红苔白厚而干，脉弦滑数。 血培养发现四联球菌，西医诊断“败血症”。中医据“寒热往来，口苦咽干，胸闷纳呆，汗出口渴”，断为“少阳阳明并病，少阳证急”，初与小柴胡汤治疗：柴胡9克、*芩15克、法夏6克、花粉9克、甘草3克、生姜3片、大枣4枚。3剂症状未减，大便3日未行，口苦干渴，“热结在里，阳明证急”，旋改大柴胡汤。2帖病仍未解；调整药量，每日两帖，再服两日，病仍不解。疑为“热入阴分”，改用青蒿鳖甲汤加减，加柴胡12克、*芩9克、法夏9克、太子参12克、大*9克、甘草3克、生姜3片、大枣4枚。一日两帖。药后热势渐退，3日后寒热除，诸症缓解；遂减为一日一帖，续服两帖痊愈。毛治愈此证可谓费尽九牛二虎之力。入院即用小柴胡汤，2天不效，转用大柴胡汤或青蒿鳖甲汤亦无效，最后仍以小柴胡汤收功。之后总结道：运用古方如忽视原方药量配伍，就会改变立方原意，直接影响疗效。考小柴胡汤原方柴胡25克，半夏25克，芩甘参姜各9克，枣12枚，说明柴胡为主药用量宜大。根据老前辈的经验，“古方一两折今一钱”，柴胡宜24克，*芩可减半。前用不如法无效，后改柴胡24克，*芩18克（一日量，分两帖），即收立竿见影之效。虽治愈一西医重病仍自责：“初用柴胡汤非该汤无效，实运用不当所致耳。”
柴胡汤证不以柴胡为君，*芩用量是柴胡的近一倍，就不能胜任和解表里之职，故投而不效，此“运用不当所致耳”结论正确。然而初诊之失尚不止此。小柴胡证原文有七个或然证：“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴身有微热，或咳者”。仲景方后有7个加减法（此处从略）。患者就诊时已见口渴，并口苦、舌红、苔白厚而干，示邪已化燥伤阴，正该去半夏、重人参、加瓜蒌根，医者反留半夏去人参，显然与仲景原意不合。此其一。从大便分析，药前“大便隔日一次质烂色*”，二诊“大便三日未解”，四诊“溺赤便烂”，五诊“大便两天未解”均说明湿热壅阻肠道，欲假大便而出，又处于化燥伤阴的机转，宜用小柴胡加芒硝汤较为合拍，以咸寒泻热软坚的芒硝，通便而不伤阴，热去正不受损。此其二。柴胡可以推陈致新，但其量必大，余常用30-45克，可达通便目的。仲景大小柴胡汤都以日三服为准。医者药量不其三。
在98年冬北京流感大流行中显现卓着功效之后，小柴胡汤被制成冲剂，但未引起朝野足够重视。在北京大学生命科学院攻读硕士的我家小女每患感冒发烧，必遵父嘱自购此药，每次需冲服2包，每每获效。其赴美读博，仍坚持治病以服中成药为主。
身为炎*子孙，对祖先流传下来的医学瑰宝一无所知，在感冒时也不去亲口尝一尝，却莫名其妙的迷信那些根本治不好感冒的舶来化学*品“康泰克”之流，岂非莫大悲哀与遗憾？！
目前各种各样的感冒西药不少，但效果并不理想。这些药不能消灭感冒病*，即使吃了也不会缩短感冒持续期（七天左右）（绝对真话）。“由于引起感冒的因素太多”，要想找到一种对所有病*都比较有效的药物或疫苗是“难以想象”的。“此外，因为动物大多不患感冒，感冒药的研究无法在普通的动物身上进行（作为自然的人更不能和恒温精养的小白鼠等同），这是感冒（西）药的研究难以取得进展的原因之一。”——诸君千万不要忘了西方医学是以动物实验为其理论基础和临床前提的啊！于是良心未泯的真正的西医便无药可用，只能开出诸如“在家休息”，“多喝开水”，“经常洗手，妥善处理搽鼻涕的手纸”“不要到人多的地方去”等等这样一些低级的，严格说来简直不能称作医学处方的“处方”！
小柴胡汤为居家旅游常备。宜抄方随身携带。病人可亲自动手配煎享用；医院，诊所，药店可代客煎制；药厂，公司更可开发推广。可临时配制汤剂，亦可制成散剂冲泡或胶囊吞服。但不要相信“提取有效成分”，制成针剂注射更有违中医学原理。购服成品制剂务必谨防假冒伪劣。城镇乡村，车站码头，旅游景点，宾馆酒店，剧院赛场，边防哨所，..五洲四海，春夏秋冬一年四季，随时随处可用。
当您寒热如疟坐卧不安之时，当您头痛状如炸裂之时，当您眩晕不能起身之时，当您呕泻不能饮食之时，当您咽痛不能执教之时，当您声嘶不能引亢高歌之时，当您精神疲乏周身瘫软之时..不要急于高价去买“死缓”判决书，做什么CT、核磁共振之类，还是先来试一下小柴胡汤吧！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇