李宏*教授：法定乙类新型冠状病*性肺炎综述
李莉柳娇娇金荣华李宏**
首都医科医院影像中心
武汉不明原因性肺炎正式定性为新型冠状病*肺炎。年第一号文件将新型冠状病*肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。将新型冠状病*肺炎纳入《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的检疫传染病管理。从中国国家卫生健康委员会了解到，年1月20日18时，境内累计报告新型冠状病*感染的肺炎病例例，其中确诊病例例（武汉市例，北京市5例，广东省14例），疑似病例7例（四川省2例，云南省1例，上海市2例，广西壮族自治区1例，山东省1例）。针对武汉华南海鲜市场出现的新型冠状病*肺炎疫情，武汉市卫生健康委员会(简称武汉卫健委)发布最新通告：截至1月19日24时，我市累计报告新型冠状病*感染的肺炎病例例，已治愈出院25例，死亡4例，目前仍在院治疗例，其中重症35例，危重症9例，均在武汉市定点医疗机构接受隔离治疗[1]。累计追踪密切接触者人，已解除医学观察人，尚在接受医学观察90人[2]，已有15名医务人员确诊感染，1例疑似，1例重症。我们将继续对新发现的疑似病例及时进行采样检测。日本通报确诊病例1例，泰国通报确诊病例2例，韩国通报确诊病例1例。这种病*与从蝙蝠身上收集的一些已发表的病*相似。但它既不是SARS，也不是中东呼吸综合征。（原文：ButitisnotclosetoSARSandnotclosetoMERS.）这种病*看起来像是从蝙蝠身上分离出来的病*，但它是如何从蝙蝠身上传播给人类的仍然是个问题。年发生的非典疫情（SARS），一度被认为是果子狸是产生病*的源头，直到年，中科院武汉病*所石正丽团队经过十几年努力，才终于发现SARS病*的真正来源，其实是蝙蝠。果子狸只是把病*传播到人类的中间宿主。是市场上出售的果子狸将病*传给了人类。
（据央视网报道：截至年1月7日21时，中国科学家对该病*进行了全基因组测序，并使用核酸检测方法共检出新型冠状病*阳性结果14例。专家组认为，本次不明原因的病*性肺炎病例的病原体初步判定为新型冠状病*）
年12月以来，武汉市部分医疗机构陆续出现不明原因肺炎病例，其中一部分为华南海鲜城经营户，不明原因的病*性肺炎已初步判定是由一种新型冠状病*引起，曾怀疑似严重急性呼吸综合征冠状病*（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus,SARS-CoV）再现，那么，不明原因肺炎到底指向哪类病原体感染？不明原因肺炎是否可以和SARS同属于一类疾病？
1.什么是“不明原因的病*性肺炎”？
不明原因肺炎这一概念的由来和-年我国SARS-CoV疫情有关。其定义即不明病原体或临床及实验室不能做出病原体诊断或明确鉴定的呼吸道感染所导致的肺炎。通过“Pneumoniaofunknownorigin(PUO)”、“Pneumoniaofunknowncause”和“Unexplainedpneumonia”等关键词在Pubmed等国际数据库平台上检索后发现，相关目标文献并不多。年，中国卫生部出台《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》，最早提出了不明原因肺炎的概念并建立了预警监测体系[3]；后于年进一步完善修订后印发《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》，根据不明原因肺炎病例定义同时满足以下条件的情况下多考虑不明原因的肺炎的：（1）发热（腋下体温≥38℃）；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经规范抗菌药物治疗3~5天病情无明显改善或呈进行性加重[3]。聚集性不明原因肺炎的定义是两周内发生的有流行病学相关的2例或2例以上的不明原因肺炎病例（有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需有临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断）。我们从定义及临床诊断依据中认为不明原因肺炎主要用于监测和排查可能发生的突发性或聚集性急性传染性呼吸道疾病，包括但不仅仅限于由于冠状病*所导致的SARS[4,5]。
2.冠状病*等常见引起不明原因肺炎的呼吸道病*
据统计，2/3~3/4的急性呼吸道感染由病*引起[6]，包括冠状病*（coronavirus,CoV）、鼻病*、甲型/乙型流感病*和人呼吸道合胞病*等；儿童则以人呼吸道合胞病*、鼻病*和腺病*常见[6]。其中冠状病*包括6种亚新型病*，致人类疾病病*只有2种。随着检测技术的不断发展和对疾病认识的不断加深，未来可能会有越来越多的新病*或已知病*的变异陆续被发现。
2.1冠状病*
2.1.1人冠状病*感染与SARS的关系
冠状病*遍布全球，可导致包括从普通感冒到SARS等一系列疾病，也可引起许多动物疾病。CoV基因组呈单股正链，是目前发现的基因组最长的RNA病*。电镜下，CoV因包膜上存在棘突而形似*或日冕而得名。感染人的CoV（humancoronavirus，HCoV）主要有α属的HCoV-E和HCoV-NL63，以及β属的HCoV-OC43和HCoV-HKU1。HCoV早在SARS暴发的50余年前就已被发现，经直接接触或以气溶胶的形式传播，在健康人群中主要引起局部的上呼吸道症状[7]。
需要强调的是，感染HCoV并不等同于罹患SARS（在当时也被称为传染性非典型性肺炎）；多数目前已知的HCoV感染健康成年人后所致症状较轻，SARS-CoV只是HCoV家族中目前发现的致病力较强的一种，且在年后未再有新病例的报道。
2.1.2人冠状病*感染的诊断现状
HCoV-E、HCoV-NL63、HCoV-OC43和HCoV-HKU1感染机体后大多呈自限性过程，以鼻塞、流涕、打喷嚏等“普通感冒”症状为主，在健康人群中对上述四种常见HCoV引起的“感冒”进行实验室诊断和分型并非是必须的[7,8]。SARS-CoV和中东呼吸综合征冠状病*（middleeastrespiratorysyndromecoronavirus,MERS-CoV）均具有较高的致病性，临床特征相似，可以有明显的发热、头痛和肌痛、乏力等全身症状，部分病例也可以腹泻等消化道症状起病，可快速进展至呼吸急促、进行性呼吸困难等呼吸衰竭表现，也可伴有急性肾损伤等其他器官功能损害。血清学检测及RT-PCR是不具备核酸检测条件的场所和回顾性流行病学调查及病原学检测的重要手段，且可以用于区分不同HCoV属种；感染HCoV后尚无有效的抗病*治疗药物，在重症病例中对肺和其他器官功能支持仍为主要治疗手段。
2.1.3冠状病*疫情警惕风险存在
总体而言，SARS-CoV的传播能力仍然被认为相对有限，多数通过直接接触被感染者传播，以家庭内部和医疗机构内为主，且在年以后未再有新发病例报道。虽然理论上预测MERS-CoV大流行的风险低于SARS-CoV，然而就在年10月7日，阿拉伯联合酋长国仍向世界卫生组织（worldhealthorganization,WHO）通报了一起MERS-CoV感染实验室确认病例[9]，对14日之内曾到过中东等疫区且满足不明原因肺炎标准的病例仍需引起警惕。
2.1.4武汉不明原因肺炎的第一位死亡患者为男性，61岁，因呼吸衰竭、重症肺炎入院，同时患有腹部肿瘤及慢性肝病。该患者常年在武汉市华南海鲜市场采购货物。入院后给予对症支持、抗感染、呼吸机辅助呼吸、持续ECMO体外生命支持等治疗后，症状无好转，于年1月9日晚心跳停止，经抢救无效死亡。病原学检测结果提示新型冠状病*核酸阳性。死亡诊断为重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征（重度），脓*性休克，多器官功能衰竭，严重酸碱代谢紊乱，肝硬化。直接死亡原因为呼吸循环衰竭。
2.1.5SARS的病理及影像表现
2.1.5.1SARS的病理表现[10,11]
SARS突出的病理变化在肺部。早期的主要病变为肺水肿和透明膜形成；晚期见肺泡损伤、细胞和纤维性渗出物、间质中缺乏淋巴细胞的炎细胞浸润。镜下观察，肺部呈弥漫性渗出性及急性出血性炎症，可见弥漫性肺泡上皮细胞损伤，肺泡毛细血管高度扩张充血，肺泡壁因水肿、淋巴细胞和单核细胞浸润而明显增生，多数肺泡腔内可见纤维素、红细胞、巨细胞及上皮细胞，部分肺泡腔内透明膜形成。晚期见肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞。淋巴结内生发中心消失，淋巴细胞减少。
2.1.5.2SARS的影像表现[10,11]
2.1.5.2.1早期
2.1.5.2.1.1单发小片状病灶大致可分为3种形态：（1）类圆形磨玻璃样阴影：边缘模糊，大小为1.0~3.0cm。病灶中可见血管影明显增粗，病变中心可有部分实变呈较高密度，病变部位邻近的支气管血管束增粗（图1）。（2）肺小叶及小叶融合磨玻璃样阴影：X线胸片表现为小片状或一个肺段模糊影；CT显示病变边界清楚，相当于肺小叶及小叶融合的范围，具有肺小叶或肺段的形态。病灶为磨玻璃密度，部分病变周边的小叶间隔增厚（图2）。（3）小片状实变：X线胸片表现为片状模糊影；CT显示病灶的密度较高，边缘模糊，病变周围合并磨玻璃密度病变，实变中可见空气支气管征。
图1SARS
病程第1天，A.X线胸片示右下肺胸膜下片状模糊影；B.CT示右肺下叶磨玻璃样阴影；C.HRCT示病灶内部见扩张血管影；D.病理示肺泡间隔明显增宽、水肿，间质血管扩张充血（HE×）
图2SARS
病程第3天，A.X线胸片示右肺下叶磨玻璃样阴影；B.CT示右肺下叶小叶融合状磨玻璃样阴影伴有实变
2.1.5.2.1.2多发小片状磨玻璃样阴影 两肺内可见多个类圆形磨玻璃样阴影（图3）。X线胸片表现为小片状模糊影，而较小的病灶多不能显示。
图3SARS
A.X线胸片示两肺胸膜下串珠状类圆形磨玻璃样阴影；B.CT示两侧胸膜下多发磨玻璃样阴影，形状不一，密度不均
2.1.5.2.1.3大片状或肺段磨玻璃样阴影X线胸片表现为片状模糊影，但合并的磨玻璃密度影像不能显示，病变大小相当肺段的范围；CT可清楚显示病变部位（图4）。
图4SARS
病程第3天，CT示左肺下叶外基底段片状磨玻璃样阴影
2.1.5.2.2进展期
进展期X线和CT显示病变由发病初期的小片状影像发展为大片状，由单发病变进展为多发或弥漫性病变。病变可由一个肺叶扩散到多个肺叶，由一侧肺的一个肺叶发展到另一侧或双侧。病变初期的磨玻璃样阴影密度逐渐增高至肺实变，或不同密度磨玻璃样阴影与实变影合并存在，病变处肺血管影像增多、增粗（图5）。部分SARS患者影像以肺间质渗出为主，表现为类似肺间质纤维化的蜂窝肺改变，肺泡内渗出较轻（图6）。
图5SARS
病程第3天，A.X线胸片示两下肺斑片影；B.CT示两下肺多发片状磨玻璃样阴影；病程第8天，病变进展，C.X线胸片示两中下肺大片密度增高影；D.CT示两肺弥漫分布磨玻璃样阴影；病程第12天，E.X线胸片示两肺大片密度增高影明显吸收；F.CT示两肺磨玻璃密度影明显吸收；病程第17天，G.X线胸片示两肺病灶基本吸收；病程第18天，H.CT示两肺磨玻璃样阴影基本吸收
图6SARS
病程第7天，A.X线胸片示右中下肺野胸膜下大片状阴影；B.CT示右肺磨玻璃样阴影伴小蜂窝状改变；病程第11天，C.X线胸片示右肺胸膜下片状阴影范围扩大；病程第11天，D.CT示右肺磨玻璃样阴影伴蜂窝状改变；病程第14天，E.CT示病变范围缩小，密度降低
2.1.5.2.3重症期
2.1.5.2.3.1X线：双肺单发或多发大片状影快速进展为广泛或弥漫肺实变，呈“白肺”，临床表现为呼吸窘迫综合征，少部分患者经治疗后病变可完全吸收。病变部位以两肺下叶和胸膜下明显多见。
2.1.5.2.3.2CT：（1）大范围或弥漫磨玻璃样阴影或肺实变。（2）病变进展快。（3）伴急性肺损伤、ARDS（图7）。（4）继发细菌、真菌感染。
图7SARS、ARDS
病程第9天，A.X线胸片示右中下肺野大片状高密度阴影；B.CT示右肺及左肺下叶背段磨玻璃样阴影，以右肺为著；病程第11天，C.X线胸片示右肺及左中下肺野呈白肺表现；D.CT示双肺弥漫磨玻璃样阴影及实变；E.病理示肺泡腔内充满均匀淡染嗜酸性的渗出液，为浆液性或纤维素性液体，肺泡腔内渗出物浓缩形成透明膜，贴于肺泡壁（HE×）
2.2其他可能导致不明原因肺炎的呼吸道病*
其他相关的常见病*还包括鼻病*、人呼吸道合胞病*、甲型/乙型流感病*、副流感病*、腺病*等（表1）。
表1常见呼吸道病*及其临床特征[7,12-13]3.新型冠状病*肺炎的处置原则
参照WHO对MERS-CoV感染可能或确诊病例治疗期间的防控指导性文件，对于一定程度上呈现时间空间聚集性的呼吸道传染性疾病，医疗管理方面要强化临床分诊以快速发现和报告不明原因肺炎病例，对疑似或确诊病例进行隔离观察和治疗；完善感染防控基础设施，应采取相应级别的防护措施，以进一步降低传播及交叉感染的风险[12]。WHO同时发布了针对疑似新型冠状病*感染造成严重急性呼吸道感染的临床处置指南。作为WHO发布的年版MERS冠状病*感染造成严重急性呼吸道感染临床处置指南的姊妹篇。本指南的要点主要包括：①预检分诊：识别并分类严重急性呼吸道感染（SARI）患者；②立即实施正确的感染预防与控制措施（IPC）；③早期支持治疗与监控；④采集临床标本用于实验室诊断；⑤处理低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；⑥脓*性休克的管理；⑦并发症的预防；⑧特异性的抗新型冠状病*（nCoV）治疗；⑨妊娠患者的特别注意事项[14]。按照国家防治条例及规范路径进行如下（图8）。
4.综上所述
武汉市卫生健康委员会防控会议通报通报新型冠状病*肺炎严重程度超过我们的想象。感染后重症率达到14%、致死率4%.与SARS有相似之处。并且明确有人传人的机会，已发生聚集性家庭感染。重点预防农贸市场，其中野生动物、禽畜类等是重要源头之一。一旦出现发热和呼吸道感染相关症状，尤其是儿童、老年、有基础疾病和免疫功能低下人群，应及早就诊并采取必要的治疗措施。另外，对于不明原因肺炎应按照“早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗”原则进行规范治疗。由于传染病患者死亡的重要原因是重症肺炎及并发症的发生，现代影像学技术的飞速发展对于重症肺炎及并发症的精确诊断及疗效评估提供重要的临床循证依据并扮演重要的角色。在不明原因肺炎的诊疗环节中将发挥重要作用。
参考文献：
[1]武汉市卫生健康委员会.武汉市卫生健康委员会关于新型冠状病*感染的肺炎情况通报[EB/OL].