北京青春痘的最好医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/210111/8578752.html来源：吉大一院麻醉在线滕士勇、胡冬雪2位医生，近来一直在我院救治新冠肺炎的第一线，为危重患者实施了气管插管、深静脉穿刺、动脉置管等操作，也参与日常诊疗与生命支持工作，积累了一些经验。现将气管插管部分总结成文，并第一时间以网络形式与各位医务工作者分享，希望对大家的感染防护有所帮助，争取以最小的伤亡换取抗击新型冠状病*肺炎战役的全面胜利。新型冠状病*性肺炎患者行气管插管过程中医务人员的防护策略滕士勇，胡冬雪，宋雪松，麻海春吉医院麻醉科当前新型冠状病*肺炎（“Novelcoronaviruspneumonia”，简称“NCP”）席卷全国，中国疾病预防与控制中心的数据显示，截止年2月13日全国确诊及疑似病例已逾7万，现存重症患者人，死亡人。这其中很多危重症患者在治疗过程中需要行气管插管，进而行有创呼吸支持[1]。新型冠状病*（SARS-CoV-2）是一种以呼吸道、结膜或体液接触为主要传播途径为传播的病*，与SARS基因组序列有80%相似[2,3]。由于医务人员在操作过程中距离患者的口腔距离非常近，极易受飞沫或污染物侵袭，因此气管插管操作者被感染的风险非常高[4,5]。Karen等在报道中指出，加拿大安大略省在年爆发严重急性呼吸系统综合症(SARS)期间，尽管当时实施插管操作者已经佩戴了良好的防护装备，但仍有9%的人员被感染[4]。所有被感染的情况均出现在SARS第一次爆发阶段；而在SARS二次爆发过程中，插管操作者为零感染；Karen等认为有效的防护措施与合理的操作方案结合，能够降低操作者被感染的几率。我们查阅以往文献，结合本单位对确诊患者实际气管插管操作的体会，总结了以下防护策略，并提出了4F安全防护原则（Fullprotection全方位防护，Faraway远离口鼻，Familiar最熟悉的方法，Fast迅速完成），与奋战在抗击疫情前线的同道们分享，期望对医务人员的感染预防有所帮助。1.呼吸防护呼吸道传播是新型冠状病*肺炎最主要的传播方式，因此呼吸防护是整个防护过程中最重要的部分[3]。1.1口罩：操作者佩戴医用N95口罩[6]，外面佩戴1-2层医用外科口罩，佩戴过程一定保证口罩的气密性，严禁口罩与面部接触处出现缝隙。口罩的佩戴，势必增加呼吸阻力；操作者应调整呼吸状态，进行缓慢而均匀的深呼吸，避免用力呼吸，导致口罩与面部贴合不严[7]。1.2特殊防护装置：如条件允许，操作者最好佩戴正压式人体防护装置或动力空气净化呼吸器[8,9]，此类装备能够为操作者提供最大程度的呼吸道保护（图1）。然而，此类装备价格昂贵，目前尚未广泛普及。图1特殊防护装置：A正压式人体防护装置；B动力空气净化呼吸器1.3负压隔离病房：病人最好能留观于负压隔离病房，这样可以降低病房内悬浮的病*气溶胶的浓度[10]。如不具备负压病房，应加强通风和空气消*。1.4过滤器：完成插管连接呼吸机时，应在气管导管末端、呼吸机端连接过滤装置，并定时更换，以减少病人气道内病*向室内空气中播散[6][7]。2、接触防护2.1隔离衣、手套和护目镜：严格遵照感染控制的要求穿戴隔离衣、手套和护目镜等。推荐于隔离衣外再穿戴一次性手术衣，以降低脱隔离衣时被感染的风险。穿戴2-3层外科用橡胶手套，保证手套完全包覆袖口，并于手套与袖子结合部位用胶布粘贴牢固，足底用塑料袋完全包覆并用胶布粘贴牢固。穿戴好口罩和隔离衣后再佩戴好护目镜，尽量实现面部的完整包覆。穿戴过程中如发现缝隙，用胶布粘帖予以封闭（图2A-C）。2.2防护面屏或头套：进入隔离病房正式实施操作前可以再佩戴防护面屏或头套，以进一步降低呼吸道传播以及直接喷溅风险（图2D）。图2防护示意图：A面部、B手套、C足部；D一次性防护面屏3.插管设备的选择3.1可视喉镜：使用可视喉镜显露声门时，不需要口腔-咽喉-气管成一轴线，能够降低了插管操作难度[11]，而且前端的微型摄像头将咽喉部图像放大后传输到外部显示屏上，这能够增加操作者面部与感染者口腔的距离，一定程度降低了遭受飞沫或分泌物直接喷溅的风险，建议作为优先的选择（图3A）。3.2直接喉镜：如果条件受限，只能选择直接喉镜时，一定更加注意面部防护，因为当操作者佩戴护目镜后视线下降，为了能够观察到声门结构，可能需要靠近感染者口腔，增加了面部遭受喷溅的风险（图3B）。图3使用不同设备插管示意图：A可视喉镜；B直接喉镜3.3光棒：光棒也是一个不错的选择，不仅适用于困难气道的处理，也可以增加操作者面部与感染者口腔的距离，但需要较丰富的操作经验。4.诱导方案推荐实施快速诱导，药物及给药顺序如下：4.1肌松剂：罗库溴铵0.6～0.9mg/kg，推荐使用大剂量，60s插管；4.2镇静剂：丙泊酚0.5～1.5mg/kg，根据患者的生命体征适当调整剂量，避免出现严重的心血管抑制；4.3阿片类药物：根据患者的生命体征及各中心习惯选择芬太尼、舒芬太尼等药物，注意不应在静注肌松剂和镇静剂之前给予阿片类药物，以避免发生呛咳。另外，应提前准备经稀释的去甲肾上腺素、多巴胺、阿托品等药物，以及时处理可能出现的循环波动。5.正压通气有学者认为在气管插管之前应避免正压通气[6]，然而在实际操作过程中很难实现，因为需要插管患者的血氧饱和度往往处于较低状态（通常90%），即使是1分钟左右的呼吸中断也难以耐受。可以适当减少压力和通气频率，选派经验丰富的中青年医师，快速诱导，以最熟悉的方法，迅速完成插管，尽量缩短加压面罩给氧时间。6.导管位置确认6.1呼气末二氧化碳：应根据呼气末二氧化碳波形判断导管是否在气管内，根据病人身高和以往经验在适当深度固定导管，由于穿戴完善的防护设备后，通过普通听诊器很难进行听诊，因此不推荐常规使用。6.2无线式听诊器：目前市场上已出现无线式听诊器[12,13]，具有外放功能，不需要入耳，有助于穿戴防护服的特殊情况下进行听诊，有条件的单位可以选用。7.物品处理完成气管插管操作后，应妥善处理气管插管设备以及可能被污染的物品，抛弃或彻底消*。总结我们将以上防护策略归纳总结为4F原则，以方便医务人员们理解记忆。Fullprotection全方位的防护：采用现有条件下能够实现的最高等级的全面防护；Faraway远离：操作者可选用可视设备或光棒等设备，插管时尽可能远离患者的口鼻：Familiar熟悉：采用你最熟悉的插管方式，提高一次成功率；Fast快速：选派经验丰富的中青年医师，以快速诱导方式，迅速完成插管，缩短风险暴露时间。最后，希望全体同仁共同做好防护，以最小的伤亡换取抗击新型冠状病*肺炎战役的全面胜利。参考文献[1]WangD.,HuB.,HuC.,etal.ClinicalCharacteristicsofHospitalizedPatientsWithNovelCoronavirus-InfectedPneumoniainWuhan,China[J].JAMA,,:.doi:10./jama..[2]GorbalenyaA.E.,BakerS.C.,BaricR.S.,etal.emSevereacuterespiratorysyndrome-relatedcoronavirus/em:Thespeciesanditsviruses–astatementoftheCoronavirusStudyGroup[J].bioRxiv,,:....doi:10./.02.07.[3]LuR.,ZhaoX.,LiJ.,etal.Genomiccharacterisationandepidemiologyofnovelcoronavirus:implicationsforvirusoriginsandreceptorbinding[J].Lancet,,:.doi:10./S-(20)-8[4]CaputoK.M.,ByrickR.,ChapmanM.G.,etal.IntubationofSARSpatients:infectionandperspectivesofhealthcareworkers[J].CanJAnaesth,,53(2):-.doi:10./BF[5]RaboudJ.,ShigayevaA.,McgeerA.,etal.RiskfactorsforSARStransmissionfrompatientsrequiringintubation:amulticentreinvestigationinToronto,Canada[J].PLoSOne,,5(5):e.doi:10./journal.pone.00[6]WongD.T.ProtectionprotocolinintubationofsuspectedSARSpatients[J].CanJAnaesth,,50(7):-.doi:10./BF[7]HuiD.S.Severeacuterespiratorysyndrome(SARS):lessonslearntinHongKong[J].JThoracDis,,5Suppl2:S-.doi:10./j.issn.-..06.18[8]ChaovavanichA.,WongsawatJ.,DowellS.F.,etal.Earlycontainmentofsevereacuterespiratorysyndrome(SARS);experiencefromBamrasnaraduraInstitute,Thailand[J].JMedAssocThai,,87(10):-[9]KhooK.L.,LengP.H.,IbrahimI.B.,etal.Thechangingfaceofhealthcareworkerperceptionsonpoweredair-purifyingrespiratorsduringtheSARSoutbreak[J].Respirology,,10(1):-.doi:10./j.-...x[10]ChristianM.D.,LoutfyM.,McdonaldL.C.,etal.PossibleSARScoronavirustransmissionduringcardiopulmonaryresuscitation[J].EmergInfectDis,,10(2):-.doi:10./eid.[11]HirabayashiY.,FujitaA.,SeoN.,etal.DistortionofanteriorairwayanatomyduringlaryngoscopywiththeGlideScopevideolaryngoscope[J].JAnesth,,24(3):-.doi:10./s---0[12]LakheA.,SodhiI.,WarrierJ.,etal.Developmentofdigitalstethoscopefortelemedicine[J].JMedEngTechnol,,40(1):20-24.doi:10./..[13]MorimotoK.,TsutsuiY.,OguraS.,etal.AreWirelessElectronicStethoscopesUsefulforRespiratoryRateMonitoringDuringIntravenousSedation?[J].JOralMaxillofacSurg,,76(1):70e71-70e75.doi:10./j.joms..08.
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