本文来源：中华医学杂志,,98(11):-.
病历摘要
患者女，22岁，因"腹泻、腹痛伴发热6周"于年8月9医院消化科。患者年6月中旬密切接触"细菌性痢疾"感染者后出现腹泻，为脓性鲜血便，2～3次/d，每次～ml，伴里急后重，无畏寒，未测体温。自服诺氟沙星2d无效，脓血便增至5～6次/d，伴全腹弥漫性隐痛，发热，体温最高38.7℃，无畏寒、寒战。7月21日于外院查白细胞计数12×/L，中性粒细胞比例80%；粪便常规：白细胞2～4个/高倍镜视野，红细胞满视野/高倍镜视野，潜血阳性；结肠镜见距肛门20cm处肠腔狭窄，乙状结肠糜烂、局部溃疡，伴出血和脓性分泌物。先后予依替米星、左氧氟沙星及头孢类抗生素静脉输液2周无效，考虑"溃疡性结肠炎"，予甲泼尼龙静脉输液80mg/d治疗3d，大便次数增至10次/d，腹痛及发热同前，遂收入我院。患者体质量下降15kg，否认反复口腔溃疡、关节肿痛、虹膜炎及皮疹等。既往史、个人史及家族史无特殊。入院查体：体温37.6℃，心率次/min，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，未闻及心脏杂音，腹软，脐周及下腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音5次/min。辅助检查：白细胞计数10.08×/L[(4～10)×/L]，血红蛋白82～66g/L(～g/L)，单核细胞计数0.75×/L[(0.12～0.8)×/L]。粪便常规＋潜血：红色糊状便，白细胞满视野/高倍镜视野，红细胞大量/高倍镜视野，粪便潜血阳性。红细胞沉降率26mm/1h(0～20mm/1h)，超敏C反应蛋白24.67mg/L(0～3mg/L)，血白蛋白26g/L(35～50g/L)，血钾3.4mmol/L(3.5～5.5mmol/L)，粪便细菌培养及痢疾培养、粪便找寄生虫、真菌涂片及培养均阴性，粪便难辨梭菌培养及*素测定均阴性。抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均阴性。血布氏杆菌凝集试验、肥达外斐试验均阴性，血EB病*DNA定量阴性。巨细胞病*(CMV)DNA拷贝数/ml，CMV-IgM阴性。血淋巴细胞亚群：CD4＋T淋巴细胞计数个/μl(～个/μl)，CD8＋T淋巴细胞计数个/μl(～个/μl)，CD8＋CD38＋/CD8＋为93.8%(32.4%～57.4%)。腹盆增强CT：全结肠、直肠肠壁弥漫增厚伴黏膜面异常强化，考虑感染性病变可能性大(图1)。灌肠后结肠镜检查：进镜至降乙交界，乙状结肠、直肠黏膜弥漫性充血、糜烂及深浅不一溃疡，血管纹理模糊，局灶可见穿凿样或虫蚀样溃疡(图2)。结肠镜病理：直肠黏膜急慢性炎，腺体结构紊乱，可见隐窝脓肿；CMV免疫组化阳性。
▲图1腹盆增强CT A：全结肠肠壁增厚，可见"靶型征"；B：直肠肠壁弥漫增厚伴黏膜面异常强化
▲图2治疗前结肠镜示直肠、乙状结肠黏膜弥漫性充血、糜烂及深浅不一溃疡，血管纹理模糊，虫蚀样溃疡(↑)
▲图3治疗后结肠镜示直肠黏膜修复期改变，表现为增生性结节、炎性息肉，多发白色瘢痕
入院后考虑感染性肠炎可能，予厄他培南1g每日1次和甲硝唑0.5g每日2次抗感染，同时辅以美沙拉嗪、肠道益生菌及蒙脱石散治疗，患者腹泻、发热较前改善。另患者CMV-DNA阳性，组织病理学证实CMV感染，考虑CMV结肠炎诊断明确，予更昔洛韦0.25g每日2次抗CMV病*。1周后体温恢复正常，腹泻、腹痛明显好转，炎症指标降至正常，复查CMV-DNA阴性。逐渐给予要素膳食，2周后调整静脉抗生素为口服甲硝唑(疗程2周)，3周后患者大便2～3次/d，以*色糊状便为主、偶为少量血便。出院后患者继续口服美沙拉嗪、肠道益生菌治疗，腹泻、腹痛完全缓解，体温正常，炎症指标正常，2个月后复查CMV-DNA阴性，结肠镜示升结肠至乙状结肠弥漫性黏膜修复期改变，表现为增生性结节、炎性息肉，可见多发溃疡白色瘢痕，直肠可见多发白色溃疡瘢痕，少许黏膜充血灶(图3)。最终诊断：感染性腹泻、巨细胞病*性结肠炎，合并细菌感染可能。
诊治难点
感染性腹泻与初发型溃疡性结肠炎(UC)往往鉴别诊断困难，特别是在无明确病原学证据的情况下。
巨细胞病*感染性肠炎往往缺乏特征性的内镜表现，多发生于免疫功能抑制的患者。
感染性腹泻常为混合性感染，由于病原学的检查手段尚有限，临床实践中感染性腹泻的确诊需要综合临床表现、治疗效果及疾病转归来判断。
启示
对于拟诊感染性疾病的患者，应重视流行病学病史的采集。
在疑诊UC的诊治中，应始终将感染性肠炎列入诊断及鉴别诊断的要点，包括CMV肠炎、艰难梭菌感染导致的伪膜性肠炎等。
不合理的足量的糖皮质激素的使用可能会给疾病的诊断带来困难，亦有可能导致病情迁延、治疗困难。
分析与讨论
患者青年女性，慢性病程，进行性加重，发病前有"细菌性痢疾"患者接触史，临床表现为脓血便、里急后重、中度发热、明显的消耗症状，辅助检查提示炎症指标升高，中度低白蛋白血症，腹部影像学提示感染性病变可能，结肠镜提示结直肠连续性病变，多发溃疡，部分为穿凿样、虫蚀样溃疡，血清CMV-DNA阳性且结肠组织病理CMV免疫组化阳性，足量激素治疗短期内无效，抗CMV治疗及经验性覆盖厌氧菌及G－杆菌治疗后有效。最终确诊CMV结肠炎，合并细菌性结肠炎可能性大。
该病例诊断及鉴别诊断思路如下：(1)感染性腹泻：发病前有"细菌性痢疾"患者接触史，以脓血便样腹泻、腹痛伴发热起病，检查示外周血白细胞升高，中性粒细胞为主，单核细胞为正常上限水平，粪便常规可见红、白细胞，此为支持点。但患者病程偏长，除了CMV-DNA阳性外其他病原学检查均阴性，喹诺酮类抗生素治疗无效，此为不支持点。然而，许多感染性腹泻常表现为慢性腹泻，病情迁延。能导致慢性腹泻的病原体首先为寄生虫，如溶组织内阿米巴、贾第鞭毛虫等；其次为福氏志贺菌、结核杆菌等，但本例患者均未找到相关病原学证据；再次为病*感染，如CMV结肠炎。CMV结肠炎的诊断是基于以下方面：具有腹泻、腹痛、里急后重等临床症状；内镜下可见溃疡或糜烂；以及病原学诊断如CMVIgM抗体、CMVPP65抗原、CMV-DNA的检测和组织学检查；组织病理学主要表现为组织破坏，金标准为HE染色见多核巨细胞和病*包涵体，但因其敏感度较低，常需结合免疫组化等做出综合诊断。本例患者血清CMV-DNA阳性，结肠镜黏膜病理CMV免疫组化阳性，最终确诊为CMV结肠炎。(2)UC：初发型常表现为反复腹泻及黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴或不伴不同程度的全身症状如发热、消瘦、贫血。本例患者临床上与UC初发型极难鉴别。但其静脉使用足量激素治疗3d后病情加重，且追加肠镜病理CMV免疫组化为阳性，后续抗病*治疗有效，均为不支持点。但有研究表明合并CMV感染的UC易出现激素抵抗，因此初发型UC不能完全除外。(3)慢性缺血性肠病：因肠道供血不足而出现腹痛反复急性发作，进食后明显，常伴厌食及体重减轻；影像学发现肠系膜血管粥样硬化斑块对诊断有提示作用；血管造影为金标准，可明确是否存在血管狭窄。但患者为青年女性，无缺血性肠病的危险因素，且腹盆增强CT未见明显肠系膜血管狭窄及血栓的提示，故暂不考虑。(4)淋巴瘤：结直肠淋巴瘤可表现为腹痛、显性或隐性出血、腹泻等症状，影像学可见局部黏膜结节、息肉样肿块、黏膜皱襞增厚、结肠外肿块或环形增厚等；内镜下可见弥漫性黏膜结节、伴硬结和溃疡的结肠炎样改变，或者伴或不伴溃疡的肿块；确诊需依赖病理。结合患者肠镜病理组织学及后续治疗反应，淋巴瘤可除外。(5)其他疾病，譬如系统性血管炎、药物等，暂无证据支持，可除外。综上，患者存在明确CMV结肠炎，但该诊断可能无法解释病情全貌。
CMV属于疱疹病*科、DNA病*，人类是其唯一宿主，人群中的感染极为普遍，但通常为隐性感染。感染后，多数人无症状，或仅引起单核细胞增多症。但仍有些危险因素可引起CMV显性感染，如在使用免疫抑制剂者等免疫低下人群中，CMV可逃避宿主免疫监视而重新激活，引起血小板减少、溶血性贫血、心肌炎、间质性肺炎等。CMV感染者年龄越大CD8＋T淋巴细胞扩增得越多，但其中功能完整的细胞比例减少，且扩增至某一节点时即出现CD8＋T淋巴细胞总计数减少，甚至CD4/CD8比例倒置，从而出现CMV再激活。亦有研究表明在1个月内使用激素或输注红细胞为免疫功能正常者患CMV结肠炎的独立危险因素。本例患者在病程中曾使用足量糖皮质激素静脉治疗3d，或许会对患者的免疫功能状态造成一定的影响，可能为CMV结肠炎的诱发因素之一。
本例患者属于免疫功能正常者。近年的数据表明免疫功能正常者合并CMV感染的报道有所增加。免疫功能正常者发生CMV感染时常无症状，具有自限性，无需抗病*治疗；出现CMV结肠炎者极为罕见。一项回顾性研究发现：此类患者常见主诉为腹泻、发热和腹痛，其中73%有显性或隐性消化道出血；血清学有CMVIgM阳性，病理组织学发现伴包涵体形成的结肠炎。最常见的内镜下表现为：边界清楚的溃疡(50%)、溃疡浸润性改变(25%)及假膜形成(25%)。一旦确诊CMV结肠炎，应尽快抗病*治疗，但尚无此类患者抗病*治疗的指南意见。有回顾性研究表明对其使用更昔洛韦经验性抗病*治疗的有效中位疗程为14d。而对于免疫缺陷患者合并CMV肠炎时，疗程为3～6周或直至症状和体征消失。本例患者的临床表现及内镜下表现与上述文献报道相符，临床实践中给予患者2周的更昔洛韦治疗，患者症状完全消失。
尽管CMV结肠炎可解释患者的临床症状、治疗后转归，但结合患者发病前有密切的"细菌性痢疾"患者接触史，入院治疗初期给予经验性抗生素治疗部分有效，且患者肠道溃疡明显、黏膜病变重，均提示存在细菌性肠炎的可能性较大。遗憾的是，未能通过粪便病原学、血清及肠组织病原学检查明确某一类型细菌感染的充足证据。本例患者的诊断尚不能完全除外UC。初发型UC与感染性肠炎是对慢性脓血便患者鉴别诊断中的难点，前者尚缺乏诊断的金标准，而后者较难获取病原学检查的金标准。本例患者UC可合并CMV结肠炎、肠道感染导致疾病迁延，且出现糖皮质激素抵抗的风险增加。然而回顾患者病情及转归，如为初发型UC重度活动患者，仅予抗CMV、经验性抗生素治疗及美沙拉嗪治疗，而不加用足量糖皮质激素等免疫抑制恐难以控制病情，故初发型UC诊断不成立。需要对该患者密切随访，进一步除外UC。
在慢性脓血便患者的接诊过程中，临床医师应重视流行病学史的采集，紧密围绕感染性肠炎、UC初发型等进行诊断及鉴别诊断，重视机会性感染病原体的检查；对于确诊CMV结肠炎的患者，应充分评估机体的免疫功能，寻找有无造成免疫功能缺陷的危险因素，合理地抗病*治疗，改善患者预后。
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