▲王清海国医大师邓铁涛弟子，主任中医师，国家二级教授，广州中医药大学博士生导师，广东省名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术继承指导?师，全国名?中医传承工作室专家，全国优秀中医临床人才（第一批），国家重点学科中医心病学学术带头人，世界中医药联合会高血压分会副会长，中国南方老年医学联盟副主席，?东省中西医结合学会??压专业委员会主任委员，?东省第?中医院原副院长。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。洪某，女，19岁，大二学生，厦门人。年1月17日首次就诊。主诉：心悸反复发作4年，加重伴乏力2周。
患者于4年前感冒后出现心悸症状，医院，诊断为“病*性心肌炎”，经对症治疗好转后出院。4年来心悸症状常于劳累后反复发作，多于休息后可以缓解，因怕耽误学业，医院接受系统治疗。2周前患者因要复习考试，过于劳累，心悸症状再次发作，同时伴有乏力、胸闷之症状，经休息后症状缓解不明显，故经人推荐来广州，就诊于王清海教授名老中医专家门诊。
初诊时证见：年轻女性，心悸、乏力、胸闷、气短、纳差、睡眠不实。无反复发热，无咳嗽、咳痰、咯血，无泛酸、嗳气，无夜间阵发性呼吸困难，无肢体活动障碍，大小便可。
查体：舌质淡红，苔淡白，脉沉细数；BP：/68mmHg；听诊：双肺呼吸音清，心率约87次/分，早搏心律。
辅助检查：心电图示：窦性心律，频发单源室性早搏，ST-T段改变。
中医诊断：心悸（心脾两虚证）。
西医诊断：病*性心肌炎，频发室性早搏。
治法：益气健脾、养血安神
处方：归脾汤加减。
红参（另炖）10g，茯苓20g，炒白术10g，*芪30g，木香10g，龙眼肉20g，陈皮10g，酸枣仁20g，栀子10g，双花10g，公英20g，熟地20g，14付水煎服，日一剂。
二诊（年1月31日）患者自述服药后心悸、胸闷、气短之症状均较前有所减轻，自觉精神状态好转，力气略有增加，睡眠不实情况有所改善。舌质淡红，苔淡白略腻，脉沉细。BP：/65mmHg；听诊：双肺呼吸音清，心率约80次/分，早搏心率。尊上方去熟地之滋腻，加苍术以燥湿。处方：红参（另炖）10g，茯苓20g，炒白术10g，*芪30g，木香10g，龙眼肉20g，陈皮10g，酸枣仁20g，栀子10g，双花10g，蒲公英20g，苍术20g，14付水煎服，日一剂。三诊（年2月14日）自述胸闷、气短症状基本消失，自觉体力恢复如常，但仍然偶有心悸发作，自觉时有口干。舌质淡红，苔淡白，脉沉细。BP：/66mmHg；听诊：双肺呼吸音清，心率约78次/分，早搏心率，但较前减少。处方：尊上方去红参；加*参20g。14付水煎服，日一剂。四诊（年2月28日）患者无明显不适，在医院附近自行心电图检查：窦性心动过缓伴心律不齐，未见早搏。舌质淡红，苔淡白，脉沉细。BP：/68mmHg；听诊：双肺呼吸音清，心率约72次/分，心律齐。处方：尊上方去苍术，加当归10g，白芍10g。14付水煎服，日一剂。五诊（年4月7日）患者自述服药后诸症消失，现病情稳定，无心悸、心慌、胸闷等症状。病情稳定。仍以归脾汤巩固之。病*性心肌炎是指病*感染引起的心肌局限性或弥漫性的炎症病变，属于感染性心肌疾病。在病*流行感染期约有5%的患者发生心肌炎，这种引起心肌炎的病*以引起肠道和上呼吸道感染的病*感染最多见，其中柯萨奇病*B组病*是最主要的病*。病*性心肌炎患者的临床表现和预后取决于病变的广泛程度和部位，轻者可无症状，重者可出现心力衰竭、心源性休克和猝死。患者常在发病前1～3周有上呼吸道或肠道感染史。目前西医学无特异性治疗方法，导致一部分患者长期得不到有效治疗，经久不愈，给患者的生活以及精神带来极大的痛苦，进而导致心肌炎后遗症的发生。心肌炎后遗症的发生与病*感染后导致心肌严重损伤，心肌出现严重纤维化组织有关，同时与心肌免疫系统的激活，免疫变态反应不断持续损伤正常心肌有关。临床上可以表现为长期早博（房性早博、室性早博）、传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌缺血等，轻者可无明显自觉症状，重者表现为心悸，胸闷等症状。中医学多将心肌炎后遗症归属于心悸、胸痹等疾病的范畴，根据其临床表现不同对其进行辨证论治，往往能够取得较好的治疗效果。该患者病*感染人体之后，易于耗伤人体正气，患者正值芳龄，整日为疾病所扰，加之学业较重，优思劳累耗伤心脾，脾气不足则机体正气化生乏源，故临床可见乏力、纳差之症状；心气耗伤则心悸、胸闷、气短；脾胃为后天之本，气血生化之源，心血不足则血不养神，故睡眠不实。故临床选用归脾汤加减化裁治疗，可以达到益气健脾、养心安神之功效。方中红参、茯苓、炒白术、*芪健脾益气，培补后天生化之源；龙眼肉、酸枣仁养心安神；熟地补血滋阴，以补先天之本；木香、陈皮芳香醒脾，以助中焦之运化；考虑到病*性心肌炎是由于病*感染引起的后遗症，故用栀子、双花、公英以清热解*，杜绝病源。二诊时患者舌苔淡白略腻，考虑痰湿较重，故去兹腻之熟地，加苍术以燥湿。三诊时患者自觉口干，故易红参为*参。如此随证治之，巩固治疗月余，病情稳定。年6月随访，病情无复发。郑重申明：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。■预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇