“发热伴血小板减少”在门急诊病人中占有一定比例，而其中有些疾病如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、流行性出血热等，更是进展迅速、病情凶险!如何帮助临床快速明确诊断进而对症施治，对检验工作者提出了严峻的考验，如果检验团队中各个专业组之间充分沟通协作，归纳总结，这一目标将不再遥不可及。我们近一个月筛查出了8例“新型布尼亚病*感染”（无论是否有生活史）、3例“汉坦病*感染”（流行性出血热），本文分享一下其中一例新布尼亚病*筛查过程，供同道参考。
5月4日，血栓与止血组讨论一份检测报告：其TT、APTT同时显著延长提示肝素干扰，但患者未使用肝素等抗凝治疗，加做硫酸鱼精蛋白纠正试验后TT恢复正常，提示患者存在类肝素物质增多。进而提出疑问：患者体内出现类肝素物质的原因是什么呢？查询患者相关信息及临床表现：70岁女性，湖北安陆人（农村属于丘陵地带），发热，血小板减少，白细胞计数偏低（图1），形态学方面是否能够提供线索?
图1
我们通过仪器散点图提供的信息据经验提出患者可能是某种病*感染，遂进行血常规涂片镜检，可见异常淋巴细胞约11%（图2，图3），更加提示病*感染。不同病原体感染决定了不同的治疗方式，尽量鉴定到种是十分有必要的。引起类肝素物质增多的感染我们常见于蜱虫病、肾综出血热等。根据流行病学（春季，湖北地区），在湖北周边的感染源多数为与蜱虫相关的布尼亚病*（如新型布尼亚病*、*出血热病*等），临床表现均为“发热伴血小板减少”。因此我们与临床取得联系，仔细询问患者，获知其采茶后皮肤瘙痒，否认蜱虫接触史，但根据患者所处生活地域，我们还是怀疑跟蜱虫相关。
图2
图3
根据外周血血象及形态学特征的区别（流行性出血热患者白细胞通常增多出现幼稚粒细胞；无形体病患者中性粒细胞胞浆通常出现包涵体；而新型布尼亚病*患者白细胞通常正常或降低，结合流行病学及临床表现这名患者感染的很有可能是新型布尼亚病*。联系生化组同事进行生化检测，结果符合（图4，图5）“发热伴血小板减少综合征”。5月4日下午我们向急诊科医生报告各项检测结果并表达了我们的判断，急诊科医生表示认同。5月5日，我们将该患者标本加送检新型布尼亚病*核酸检测。分子诊断组老师加急检测，5月8日下午报告结果：新型布尼亚病*核酸阳性！(图6)
图4
图5
图6
讨论：
既往我国专家率领的研究小组对患者血样中分离到的病*进行病原学和血清学研究，发现了一种属于布尼亚病*科白蛉病*属的新型病*，并命名为发热伴血小板减少综合征布尼亚病*（SFTSV）简称新型布尼亚病*，主要临床表现为发热、血小板减少、白细胞减少和胃肠、肝肾功能异常等，部分病例发病前有蜱叮咬史，其中少数重症患者可因多脏器损害、救治无效死亡。此类疾病被称为发热伴血小板减少综合征（Severefeverwiththrombocytopeniasyndrome，SFTS）。患者多居住在山区或丘陵地带的农村地区。SFTS发病高峰多集中于5～7月，人对SFTSV普遍易感，各年龄组均可感染发病。目前研究表明，森林丘陵地区的居民、劳动者及旅游者等为高危人群。与危重患者密切接触、直接接触患者血液等体液的医务人员或其陪护者如不注意防护也有可能被感染。监测结果显示，与牲畜、犬等宠物接触、林间劳动、接触草地等是该疾病的危险因素。
该患者出现凝血功能显著异常，使用鱼精蛋白纠正后正常，证实存在类肝素物质增多。国外文献表明与蜱虫病相关无论是布尼亚病*、立克次体、新布尼亚病*感染均可能出现类肝素物质（硫酸乙酰肝素）增多，硫酸乙酰肝素主要在内皮细胞合成，并广泛分布在细胞表面及胞外基质中，正常循环中含量极低，水平升高提示血管内皮受损，同时，硫酸乙酰肝素有助于介导病*进入细胞，因此其水平升高也似乎与病情严重程度相关。此外，硫酸乙酰肝素可放大抗凝血酶对凝血因子的灭活作用，导致出血倾向。临床研究表明类肝素物质的产生与蜱虫病及其预后高度相关。
SFTSV与无形体病（HGA）在临床表现极其相似，均为“发热伴血小板减少”，且相关病原学检查很多医疗机构未开展，比较有效的鉴别方法是结合流行病学史与通过外周血形态观察粒细胞胞浆有无包涵体，有包涵体者（无形体病）使用多西环素治疗有效。
我们筛查出的这8例新布尼亚病*阳性中仅有3例有明确蜱虫接触史，其他均否认，但都属于流行区域。因此对于流行区域的患者，出现不明原因的“发热伴血小板减少”，凝血常规中APTT、TT延长而PT、FIB正常，典型病*感染血象（白细胞低者可看散点图的异常）者，无论是否有相应生活史，有必要排查蜱虫病相关感染，从而促进早期确诊、及时对症治疗。
参考文献：
1.GuvenFM,AydinH,KayaA,EnginA,CelikVK,KorkmazI,AtliB,IcagasiogluD.TheroleofheparansulphateinpathogenesisofCrimean-Congohemorrhagicfeverdisease.JVectorBorneDis.Apr-Jun;50(2):-6.PMID:.
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校对：Tony
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