常州喜迎盛会开，春秋古城迎贤来。作为我国肝胆病领域学术水平、规模影响均居前列的盛会之一，第十一届全国疑难及重症肝病大会于6月26日在江苏常州圆满落幕。会议期间，约余名专家学者聚集一堂，深入交流肝病学术研究成果，探讨肝病防治大计。
在大会期间，肝胆相照平台特别医院李俊峰主任担任主持人，打造全新访谈栏目--“肝胆相照会客厅”，与行业内杰出专家学者共同探讨肝病学领域的热点问题。本期，我们聚焦“慢性乙型肝炎与低病*血症”，特别邀请北京大学基础医学院鲁凤民教授带来精彩讲解，快来看看吧！
慢性乙型肝炎的实验室诊断有哪些进展？
鲁凤民教授：随着慢性乙型肝炎抗病*治疗的进展，HBV的实验室诊断也需要进一步优化。抗病*药物的选择、停药的时机以及预后的判断都需要更科学的实验室指标。一方面，HBsAg、HBeAg、抗-HBc已经从定性转变为定量；另一方面，除HBVDNA外，需要开发出更好的可以监测病*的指标。
HBVRNA是逆转录不完整的前基因组RNA(pgRNA)。前基因组RNA的唯一来源是cccDNA(covalentlyclosedcircularDNA)，因此，pgRNA可以很好的反映cccDNA的转录活跃度。
在未接受核苷(酸)类药物抗病*治疗的患者中，HBADNA是HBVpgRNA的10-倍，对于此类人群，HBVpgRNA的检测意义不大。但是在接受治疗的患者中，由于核苷类药物抑制了病*的逆转录过程，血清中的HBVDNA会迅速低于检测下限。需要注意的是，HBVDNA检测不到不代表cccDNA的耗竭，对于HBVDNA检测不到，HBeAg阴转的人群，需要进一步检测HBVpgRNA来确定停药时机。
低病*血症对慢性乙型肝炎的影响
鲁凤民教授：在长期接受规范的核苷(酸)类似物(NAs)治疗患者中，部分患者的血清HBVDNA持续或间歇性地低水平检出阳性，会对疾病进程产生影响，这种情况我们称之为低病*血症。
目前，国内外对低病*血症尚无公认的定义。经多次讨论，我们建议慢性HBV感染者接受ETV、TDF或TAF等一线药物治疗至少48周以上，血清HBVDNA采用灵敏qPCR法(最低检测限为20IU/ml或10IU/ml)仍可检测到，但＜IU/ml，并排除依从性问题及病*耐药突变，定义为低病*血症。
低病*血症发生的可能机制主要有两点：一是NAs对HBV逆转录过程的竞争性抑制特性使之无法%阻断DNA链合成，可能会导致部分NAs治疗患者的血清HBVDNA持续或间歇高于检测下限；二是在肝脏发生炎症性损伤后，感染了HBV的肝细胞同样参与了损伤后的代偿性增殖。由于感染肝细胞内以附加体形式存在的cccDNA缺乏染色体特有的着丝粒，其在细胞有丝分裂过程中难以有效进入子代细胞新形成的细胞核内，导致子代细胞内cccDNA的丢失和cccDNA池的稀释。但是随着肝细胞代偿性增殖减慢，cccDNA不能被有效稀释会出现cccDNA蓄积。
在低病*血症患者的治疗方面，主要有两种方式。一是调整NAs治疗，应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用；二是联合PEG-IFNα治疗。低病*血症抗病*治疗仍需要更多探究，使患者更多获益。
延伸阅读
低病*血症的诊断
低病*血症可以分为两类：
1.持续性低病*血症是指用灵敏的qPCR法检测至少2次，每次间隔3~6个月，血清HBVDNA均为阳性，但均＜IU/ml；
2.间歇性低病*血症是指用灵敏的qPCR法检测至少3次，每次间隔3~6个月，HBVDNA呈间歇性阳性，但＜IU/ml。
诊断低病*血症时应排除：
(1)患者对抗病*治疗的依从性差，如漏服抗病*药，自行减少药物剂量，或自行改为隔天服药，或服药方法不当(如ETV未遵从餐前或餐后至少2h空腹服用)等。
(2)基线HBVDNA水平对48周NAs治疗效果的影响。HBVDNA≥拷贝/ml的患者治疗至52周时HBVDNA虽有明显下降，但仍可检测到的概率为33.8%，持续治疗3年时为23.5%。对这些高病*载量患者或许应该延长治疗后再观察时间再作LLV的诊断。
(3)HBV耐药突变：包括ETV治疗后耐药，拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)、阿德福韦酯(ADV)经治的ETV耐药；TDF耐药也偶有报道，如B基因型及D基因型中rtAV和rtNT双突变位点的TDF耐药等。
(4)药物与药物、药物与食物的相互作用对一线NAs抗病*作用的可能影响。
(5)排除HBV检测因污染带来的“假阳性”结果的可能[1]。
NAs治疗下低病*血症的危害
NAs治疗下发生低病*血症的肝硬化患者发生肝细胞癌风险显著升高[2]。
NAs治疗下发生低病*血症的肝纤维化患者临床疗效显著受限[3]。
参考文献上下滑动查看
[1]鲁凤民，封波，郑素*，等.核苷(酸)类似物经治的慢性乙型肝炎患者低病*血症的研究现状[J].临床肝胆病杂志,,37(6):-.
[2]KimJH,SinnDH,KangW,etal.Low-levelviremiaandtheincreasedriskofhepatocellularcarcinomainpatientsreceivingentecavirtreatment[J].Hepatology,,66(2):-.
[3]SunY,WuX,ZhouJ,etal.PersistentLowLevelofHepatitisBVirusPromotesFibrosisProgressionDuringTherapy[J].ClinGastroenterolHepatol,,18(11):-.
专家简介
鲁凤民教授
北京大学肝病研究所教授、北京大学基础医学院病原生物学系及感染病中心主任。
研究方向：乙型肝炎病*及相关肝病、肝癌发病机制及诊断等。
承担课题：国家自然科学基金委、“传染病重大专项”、北京市科委项目，等课题。
主要学术成就：提出HBV整合致癌新机制；实验证实HBVRNA病*样颗粒的存在，补充完善了HBV的生命周期；提出了以血清HBVRNA检测预测核苷类药物停药风险潜在实验室指标的建议；明确了血清GP73作为不同病因肝硬化的无创诊断指标，等。
在NewEnglandJournalofMedicine、JournalofHepatology、CancerResearch等杂志发表余篇SCI论文(著)，被引超过3次。
曾作为参加人两次获得国家科技进步二等奖。
主持简介
李俊峰医学博士副主任医师
医院感染科科副主任，兼任传染病研究室主任，感染科*支部书记，兰州大学传染病研究所副所长。
现任：中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病学组全国委员，中华医学会感染病分会全国青年委员，全国疑难及重症肝病攻关协作组全国委员，中国医药教育协会肝病分会全国委员，医院协会感染病分会全国委员，医院协会健康医疗大数据管理应用专业委员会全国委员，全国肝胆病咨询专家，中国重症血液净化协作组人工肝学组委员。
本文由肝胆相照平台特邀编辑-首都医科医院汤珊根据访谈内容整理。
精彩推荐
学术争鸣：ALT正常的慢性HBV感染者是否应该抗病*治疗？
抢先知丨国际自身免疫肝炎组织(IAIHG)--关于更新AIH诊断评分标准的专家建议
《乙肝表面抗原阳性成人原发性肝细胞癌的筛查和监测》审稿会圆满召开！
球分享
球点赞
球在看
GanDanXiangZhao