前言：跟着社长学习《伤寒论》一年有余，终于完结了最重头的大戏——太阳病篇，为回顾与总结，社长特命吃瓜学员们按不同病症来写一篇小论。因之前母上与家婆都有眩晕的病症，我曾用经方治之侥幸有效，自为在此病症上比旁的多些心得，故而选了“眩晕”这个小题。直待备战翻阅资料，才深感这一小病症之复杂，内里大有乾坤，方悟入坑深矣。不得已，只能硬起头皮，微发管窥蠡测之论。
在中医看来，眩晕并不是一种“病”，而是一种症状表现。引起眩晕的原因很多，饮食不当，情志内伤、体虚久病、失血劳倦及外伤、手术等都可以引起眩晕。针对不同的病因，中医会采取完全不同的治疗方案，就是张仲景所说的“知犯何逆，随症治之”。
中医治疗眩晕的方剂相当多，由于主题所限，本文就仅围绕伤寒经方所涉及到的几个方面来讨论。个人认为，经方中涉及治疗眩晕的，有五个方面，分别为：
清阳不升之眩晕代表方：桂枝甘草汤，甘草干姜汤，小建中汤
水饮内停之眩晕代表方：芩桂术甘汤，真武汤，五苓散
颈椎僵硬之眩晕代表方：葛根汤
实阳上亢之眩晕代表方：大**连泻心汤，承气汤
少阳枢机不利之眩晕代表方：小柴胡汤，大柴胡汤
一、清阳不升之眩晕
要说清阳不升之眩晕，那么首先就要讨论“气”。俗话说“人活一口气，佛争一柱香”；范晓萱也唱过“人活着赖着一口氧气，氧气是你……”——他们说得都对，但不全面。人体的气有三个组成：一是根于两肾命门之真气；二是胃腑水谷所化之谷气，也叫胃气；三是由呼吸入体的天气，现在科学认知中的“氧气”。这三者汇聚融合在我们体内是为卫气，其充斥于五脏六腑，滋养四肢百骇，人才得以正常生存与生活。吴悼仙在《医经精义》中说：“谷气者，……其上冲头，络脑，走空窍者，则曰悍气。”头脑中有一股最精微清轻之阳气滋养着，一旦悍气不能正常濡养头部则会发生眩晕，正如《灵枢.口问》中说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”上气不足的虚性眩晕，中医谓之“清阳不升”。这往往是卫气的来源出了问题，在仲景经方中，可以大致归为三种：心阳虚，脾阳虚，气血双虚。
1.补心阳的桂枝甘草汤
[64]发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
[方药]桂枝去皮，四两甘草炙，二两
此方原意是治疗伤寒发汗过多的变症。汗为心之液，汗出得太多，特别会造成心阳亏虚，其表现往往是：心悸，心慌，胸闷，脉迟等。所以此方辩症的要点为：心阳虚。临床并不用拘泥于是否由发汗过多引起。由于阳气不足，没有足够的清轻之气濡养头脑，临床常有患者出现眩晕的症状。本方只有两味药，其君药桂枝有发表解肌，温通经脉，通阳化气的功效。以桂枝配甘草振奋心阳，虽然简单，却是复心阳之祖方。此方基本上是半副桂枝汤，但没有生姜，大枣，芍药。这是因为本症除了阳虚不运，并没有太多邪气干扰，所以只要补给心阳即可。单用桂枝甘草只专注于辛甘合化助阳，不用生姜不发散达表可专于心阳；不用大枣，芍药不养营血只迅速生发阳气。
2.温脾阳的甘草干姜汤
[29]伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。
[方药]甘草炙，四两干姜二两
本方也是救逆之方。原为阴阳俱虚之人外感，误用汗法以致伤阴亡阳更甚，出现了四肢厥逆，咽干，烦躁呕逆等一系列复杂的病症，这时一个方子已经解决不了，张仲景给出的是一套组合拳。甘草干姜汤就是这套组合拳中的先锋*。古圣治虚证，往往扶阳于先，滋阴于后。所谓有形之阴不能速生，无形之阳所当急固。而本方所救之阳，与桂枝甘草汤的心阳不同，是为脾阳。后世多将本方用于脾、肺虚寒之症。中焦虚寒，脾阳不升，则脾胃无力运化水谷精微为我所用，同样也会造成清阳不展的眩晕，所以本方的辩证要点为：脾胃虚寒。同样,临床不必拘于来路,但见脾阳虚寒即可用此方,常见伴症有舌淡，呕吐，胃口差等。
方用干姜急温脾中之阳，又用大一倍剂量的甘草回护以致不伤下焦之阴。制作干姜必用母姜，冬季采收，洗净后切片晒干或低温烘干。与生姜发散走表之功不同，干姜长于散中焦之寒，健运脾阳。
3.治疗气血双亏的小建中汤
[]伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。
[方药]桂枝三两甘草炙，二两大枣十二枚芍药六两生姜二两胶饴一升
小建中汤的条文中并未提到头晕，主症是腹痛。但这种腹痛是心脾两虚，气血双亏的虚寒性腹痛，由于个体情况不同，这种虚劳不足之候在一部分人身上会表现为清窍失养而眩晕。与甘草干姜汤不同，小建中汤症是血亏更重，气虚后于血亏而发。其方是由桂枝汤倍芍药加饴糖而成，以养阴温中为第一要务。主药饴糖，甘温补中，配桂枝、甘草、生姜，辛甘温阳；配芍药、大枣，又酸甘化阴，阴阳双补，调和气血。小建中汤是健脾益胃，补养气血的第一要方。脾为生化血气之源，气血足则清阳升，而眩晕自消。后世医家用来治疗中虚引起眩晕的方子：如十全大补汤，大补元煎等，也有参考此方的思路。该方临床应该同时伴有不欲饮食，舌苔淡白，脉沉迟，四肢沉重无力等症状。
《景岳全书.眩晕》指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者，不过十中一二耳。”可见虚性眩晕是眩晕症状中的主力*，理论上，凡是助阳升发的方子都可以用来治疗这类眩晕，可根据临床症状灵活运用，以上方子在补心阳，补脾阳，气血双补三个方面是比较有代表性的。但这种眩晕，是长期而缓慢的，就是时不时感到眩晕，但人还能生活自理。而以下要讨论的水饮内停的眩晕，则要严重一些。
二、水饮内停之眩晕
在《伤寒论》原条文中，明确提到“眩晕”这个症状的只有芩桂术甘汤与真武汤。在这两个方子的症状中，眩晕是主症，所以是本文论述的重中之重。
文化大革命期间，我外公外婆被打成“走资派”天天拉去街上游行。后来我外婆就得了严重眩晕的病，真的是“起则头眩”，只能静卧而不敢起床活动，西医诊断为“美尼尔氏综合症”。现在回想，这病似乎直接来源于情致上的打击，就好像是“心拨凉拨凉的”，很严重的心阳虚。虚到心阳无主，坐镇无权，然后寒邪趁机逆袭于胸，停饮于体内。这种眩晕，可以说是“清阳不升”的升级版。
为什么水饮内停的眩晕更严重呢？关于这个问题，我查看了不少资料，也面询过我的老师原堂。
刘渡舟认为，除上心脾阳虚，清阳之气不能上养清窍以外，水气上冲，清阳被水寒之气所蒙弊更加深了阳虚的程度。
社长说：当水饮留滞体内时，会阻扼经络经气的正常运行，那么经气上冲时会令人感到严重眩晕。
倪海厦的说法最特别，他说如果将胸腔想象成一个天平，由于水停在横膈膜处，当水晃动的时候，会引起头内部不平衡，造成头晕。这个说法似乎与西医的耳源性头晕很有相通之处。
伤寒论中正治水饮眩晕的，是芩桂术甘汤与真武汤。
1.芩桂术甘汤
[67]伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
[方药]茯苓四两桂枝三两白术甘草炙，各二两
2.真武汤
[82]太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
[方药]茯苓芍药生姜各三两白术二两附子炮，一枚
由于主症是“水饮内停，水气上冲”，所以芩桂术甘汤在治疗眩晕时，先以排水为主，辅以强心助阳。方以茯苓为君，合白术则益中健脾，以绝痰饮之来源；合桂枝则伐水下行，以防水饮之上泛；甘草补益心脾，调和诸药。此方配伍精当，温而不热，利而不峻，为痰饮之和剂。
有趣的是，西医所说的“美尼尔氏综合症”，也被称为耳源性眩晕，治疗时也用利尿剂来排水治疗。但西医的思路只有排水，没有增强心阳的理念，心阳不复，水排后又复聚，没有尽期。所以治疗效果是暂时性的。
这里插播一下，后来我外婆的病，是通过中医治好的，当时连吃药加针炙，整整治了一个月，也许那个医生没有刘渡舟这么厉害，但思路一定也是对症的。可惜年代久远，当时的方剂无法考证了。
苓桂术甘汤的停水还在中上二焦，故健脾利水强心就可以了。如果肾阳虚不能摄水，水邪会愈加泛滥，就会出现真武汤证。水邪上犯凌心，则会“心下悸”；上犯清窍，则“头眩”，外充身体四肢则“身瞤动，振振欲擗地”，严重的会出现四肢水肿。故真武汤中第一要药就是附子，以其辛热下温肾阳，使水有所主；再以白术燥温健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳，主水且散寒；茯苓淡渗，佐白术健脾，利水外排；而芍药，即可一敛阴和营，二制附子之刚燥，三可利尿去水。阳虚水停之病证，真武汤为第一方。真武汤原名为“玄武汤”，取北方玄武统水之意，后因是为了避赵家圣祖的讳，才改成真武。真武汤证在临床上，应有畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细等症状。
3.五苓散。
[方药]猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮
右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。
五苓散在伤寒论中治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利而蓄水，其結果同样也是水饮内停。所以，五苓散中，白术，茯苓增強吸收，燥湿以渗水；泽泻、豬苓增強排泄以利水；桂枝促进循环，帮助气化。而本方与“苓桂”“真武”的不同之处，是沒有心脾肾三虛阳衰的情況，仅仅是膀胱气化不利。
综上，苓桂术甘，真武汤，五苓散三方都是通过治疗水饮内停而造成的眩晕，虽然三方焦点各有不同：苓桂术甘健脾去湿；真武汤温肾利水；五苓散助膀胱化气行水。但皆是通过调节体内过多水饮来解决病机，从而治疗水停体内，清阳被阻而引起的眩晕重证。
三、颈椎僵硬之眩晕
还有一种比较特别的头晕是由于颈椎病而引起的。我们知道诸阳皆汇于脑，人体所有的阳性经络最后都汇集于头部，而颈部是人体诸脉通往头部的唯一通道，用于濡养头部气血都要通过颈部的管道进行输送。虽然气血生化运转没有出现问题，但如果颈椎出现阻滞僵化，气滞血於，那么卫气被阻挡在颈部以下，头部就不能正常被气血濡养，就会产生头晕目眩的症状。所以严重的颈椎病患者出现头晕真的只是时间问题。对于这个情况的治疗，伤寒论中的方剂很明确，只一个葛根汤。
[31]太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之
[方药]葛根四两麻*去节，三两桂枝去皮，二两生姜切，三两甘草炙，二两芍药二两大枣擘，十二枚
葛根汤在伤寒论中用于太阳伤寒而特别有背项僵强的病症。其中作为君药的葛根，可以引水上行，滋润濡养背项部经筋。故这个方子在临床上用于治疗颈椎病，尤其是受风寒引发的颈椎病有较好的效果。根据患者的具体体质，可以选择葛根汤（无汗），或桂枝加葛根汤（有汗）。
四、实阳上亢之眩晕
中医治病无论针炙汤药都有一个基本原则：虚则补之，实则泻之。通常虚证都是指正气虚，比如气虚，血虚等不足之证。而实证则是指邪实，如痰饮上泛，实火上炎。
诸风掉眩，皆属于肝。因阳亢火旺而肝风动引起的眩晕也很常见，这种病症往往被西医诊断为出由高血压引起的头晕。高血压眩晕，多属阳亢风动之候，刘渡舟认为，心主血属火，肝藏血属木，心火盛则肝火旺，肝火旺则阳亢而风动。针对这种眩晕，其实后世医家研究的是非常多的，诸如桑丹杞菊汤，镇风熄肝汤……在伤寒论中，我们可以运用大**连泻心汤来清泻血中之火热，火热得清，则阳平风灭。
[]心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大**连泻心汤主之。
[方药]大*二两*连一两
此方只用两味苦寒之药。大*泻下，可以荡涤肠胃，能破热结，*连清热，又可厚肠胃。此药不用煎者，只用沸水泡渍片刻，取其气而保其味，这样方可泻下无形之热邪痞结。对阳亢风动之眩晕证，但见阳盛化热之症状，即用本方每取卓效。这就是张景岳所说十之一二的兼火上炎之眩晕之症。
大**连泻心汤对症的是热痞证，由无形邪热结于心下（胃脘部），气窒不通而成。如果是阳明腑实，其浊热挟肝火上攻头目，致头痛眩晕，则不能使用此方，而是要根据患者的具体情况来选择小承气汤，调胃承气汤，大承气汤。（条文略）以通泻之方通腑泻浊，浊降清升，则眩晕自止。
但要注意的是，并不是所有高血压都是阳亢火旺的，我曾见过门纯德老先生治疗过因一例肾虚极，微循环差而血液集中于大血管中导致高血压案例，是用四逆汤等兴阳祛寒的方法治的。所以在中医临床辩证比辩病更为重要。
五、少阳机枢不利之眩晕
最后一种眩晕的原因为少阳机枢不利。少阳病篇的提纲为“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”。少阳包括足少阳胆经和手少阳三焦经。从经络上看，足少阳胆经位于人体的侧面，正好是阴阳开阖的交界。太阳为表，阴阳为里，少阳则是半表半里，是人体阴阳出入的枢纽，而三焦则是联结人体脏腑之间的通路。唐容川认为，三焦是大片的油网包膜，包于五脏六腑之外的人体腔系中，通过油网进行气血等物质地传递，所以从功能上看，它们一纵一横，在人体中承担着联络传递的工作，所以称少阳机枢。有时候气血生化本身没有问题，但通路出了问题，少阳受邪，开阖失调，那么一样会因清阳不升，痰浊不降引发各种问题，包括眩晕。凡是眩晕属于少阳证的，就可以使用柴胡剂来治疗。
小柴胡汤
[方药]柴胡半斤*芩三两人参三两甘草炙，三两半夏半升生姜三两大枣十三枚
小柴胡汤是个应用非常广泛的方子，即可以治疗伤寒外感热病，也可以治杂病，它不用汗法，下法，吐法，而是用调和阴阳的和法。柴胡疏解少阳经中邪热，*苓清胆腑邪热；生姜半夏和健胃止呕；人参，炙甘草补中益气。使少阳气机顺畅，则痰浊去，清阳升，眩晕之症自消。
临床上的情况比较复杂，有时候少阳与阳明同病，腑实不通者可以使用大柴胡汤；若少阳主病仍有太阳表邪未去尽的，则可以使用柴胡桂枝汤。我在《伤寒名医验案精选》这本书见到过此类医案。
可见眩晕很多时候是某种病机的副产品，医者在治疗时一定要仔细辩症，找到真正的病因，才可以对症下药，手到除病。
致此，对于伤寒论经方运用治疗眩晕病症的，基本已经陈述完毕，由于本人伤寒论的学习尚未精进，很多理念似懂非懂，特别是关于实阳上亢与少阳机枢不利的经方属于阳明病篇与少阳病篇，其认知还处于门外汉的状态，故而无力详细展开论述。以待将来学习后再深入分析。
参考资料：
《医经精义》吴棹仙
《伤寒论浅注》唐容川
《伤寒名医验案精选》陈明
《素问》
《刘渡舟伤赛论讲稿》刘渡舟
《圆运动的古中医学》李可
《神农本草经读》陈念祖
（图片来自网络）
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