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鉴别感染类型，需多方面考虑
临床感染以细菌和病毒感染为主，因此，如何快速鉴别细菌与病毒感染是临床亟待解决的重要问题。那除了病原学检测外，还有哪些方法能帮助我们快速鉴别细菌or病毒感染呢？
一、经典方法：血常规
血常规是临床初步鉴别感染类型的最常用指标，主要查看白细胞、中性粒细胞和淋巴细胞，常认为“白细胞总数升高或中性粒细胞比例增加表明细菌感染，白细胞总数降低或淋巴细胞增加表明病毒感染”，但并不一定如此。
1.白细胞升高合并中性粒细胞比例升高：
（1）感染因素：①中性粒细胞增多常伴随白细胞总数增多，常提示急性细菌性感染，特别是革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等）感染。值得注意的是，沙门菌感染、结核和布鲁菌病可引起白细胞减少；某些细菌引起的严重感染（如脓毒症）也会导致白细胞总数显著减少，提示病情危重。②少数病毒感染（如流行性乙型脑炎和流行性出血热）。
（2）非感染因素：①病理因素：血液与实体肿瘤、血管炎、成人斯蒂尔病（AOSD）及肾上腺皮质激素等。②生理性因素：新生儿、月经期、妊娠、分娩及情绪变化等。
2.白细胞升高合并淋巴细胞比例升高：常提示急性病毒感染，如传染性单核细胞增多症，长期持续升高，应与血液系统疾病（如白血病等）进行鉴别。
3.白细胞升高合并嗜酸粒细胞比例升高：常提示寄生虫、结核、变态反应、肿瘤及药物等原因。
4.白细胞减少：病毒、非典型病原体（如支原体、衣原体、立克次体等）及某些原虫（如疟原虫、黑热病原虫）感染可致白细胞减少。
5.白细胞正常或减少同时合并嗜酸粒细胞下降：常提示沙门菌感染。
6.淋巴细胞增多：
(1）感染性因素：主要为病毒感染，如水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热以及柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒等感染，也可见于百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌、梅毒螺旅体、弓形虫等。
(2）非感染因素：肿瘤、移植排斥反应等。
注意：血常规检查虽特异性不强，却是感染性疾病重要且不可缺少的检查项目，在大多数细菌感染中，白细胞的改变能在一定程度上反映疗效与预后，临床实践中需结合体征及其他检查综合判断。
二、三剑客：C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A（SAA）、降钙素原（PCT）
▎1.C反应蛋白（CRP）——早期感染的辅助诊断指标
CRP是一种肝脏产生的非特异性急性时相反应蛋白，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。
根据《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》：正常CRP≤10mg/L，细菌感染时，血清CRP可呈中等至较高程度升高，80％的患者CRP超过mg/Ｌ，88%～94%的患者超过50mg/Ｌ；病毒感染时，CRP的水平多正常或轻度升高。当CRP水平为10～99mg/Ｌ时多提示局灶性或浅表性感染，≥mg/Ｌ时多提示脓毒症或侵袭性感染。
根据《全国临床检验操作规程（第4版本）》（如表1）：CRP≥mg/L，细菌感染的可能性较高；CRP在10～50mg/L之间，需综合其他检测指标和体征，进一步判断是否是轻微细菌感染或病毒感染，甚至是其它疾病。
表1CRP在感染中的诊断应用
注意：CRP根据临床意义的不同分为hsCRP和常规CRP。常规CRP在区别细菌感染和病毒感染中发挥一定作用，但要注意，CRP的特异性并不高，许多非感染性疾病如外伤、手术、心肌梗死、恶性肿瘤，特别是自身免疫性疾病时也可显著升高。hsCRP是诊断和预防心血管事件发生、发展的有效指标，在冠心病、脑卒中、周围血管栓塞等疾病的诊断和预防中发挥着重要的作用。
▎2.血清淀粉样蛋白A（SAA）——病毒感染早期的指标
SAA是主要由肝细胞分泌的急性时相反应蛋白，正常机体内的SAA含量极低，但在受到外源性的细菌、病毒以及支原体、衣原体等刺激后，肝细胞可大量合成分泌SAA，当机体抗原清除后SAA将迅速降低至正常水平。
根据《血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识》（如表2-3）：正常，血液中SAA＜10mg/L，提示感染风险不高；血液中SAA≥10mg/L时，提示感染事件风险增加。
SAA在病毒和细菌感染中均升高，细菌感染时，SAA比CRP升高更早、下降更快、幅度更大；而病毒感染中CRP一般不升高或略有升高。
在感染性疾病早期诊断中，SAA联合CRP检测对细菌和病毒感染早期识别具有重要价值：当SAA与CRP同时升高，提示细菌感染的可能；如果SAA升高而CRP不升高，提示病毒感染的可能。
表2感染性疾病SAA检测结果的临床提示
表3感染急性期SAA与CRP联合检测结果的临床提示
注意：SAA水平变化对于感染性疾病的早期诊断、危险评估、疗效观察及预后评价具有重要临床价值。SAA除了在细菌感染中升高外，在病毒感染中亦显著升高，根据其升高的程度或与其他指标联合运用，有助于提示细菌性或病毒性感染。
▎3.降钙素原（PCT）——脓毒症诊断及指导用药的指标
PCT主要由甲状腺C细胞合成分泌。健康人的血清PCT浓度＜0.05μg/L，细菌感染时，肝脏的巨噬细胞和单核细胞、肺及肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞，在内毒素、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及IL-6等作用下合成分泌大量的PCT，导致血清PCT水平显著升高。PCT在细菌感染特别是脓毒血症、革兰阴性杆菌引起的全身炎症反应时常显著增高，且其增高的程度与感染的严重程度呈正相关。病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2ng/ml。PCT质量浓度的临床意义和处置建议可参考表4。
表4PCT升高的临床意义和处理意见
注意：在鉴别感染类型时，一项实验室指标的作用十分有限，仅能提供可能的感染倾向，不能准确判断感染类型。临床实践中，我们应联合多项实验室指标，查缺补漏，协同判断感染类型。
三、查痰观色：脓性痰还是粘液痰
通常，我们将透明或泡沫状痰视为黏痰；将黄色、绿色、棕色、铁锈色等痰视为脓痰。通过观察痰的颜色性状，有时可帮助我们辨别感染类型、鉴别相关疾病（如表5）。
表5痰液的常见临床意义
研究显示，随着痰液颜色的加深，形成绿色痰液的绿过氧化特酶（MAO）在痰液中含量越高，MAO的浓度与炎症细胞水平显著相关（如组织蛋白酶、白介素8、白三烯B4等增高）。
另有研究显示，细菌感染时患者主要表现为中性粒细胞为主的炎症反应，脓性痰与细菌阳性率呈显著相关性。
故而有观点认为：可以将脓痰作为辨别细菌与非细菌性的简单参数，脓性痰时，细菌感染可能性大；粘液痰时，病毒感染、其他类型的感染或者疾病可能性大。但这不绝对，痰液颜色对于辨别感染类型的参考价值十分有限，不能仅凭简单的观察痰色“武断”地判断感染类型。
四、临床特点：临床特征及影像学表现
某些疾病具有典型的临床特征及影像学表现，可帮助我们鉴别病原体是细菌还是病毒，如社区获得性肺炎。
细菌及病毒均可导致社区获得性肺炎，临床实践中，我们除了可以参考炎症指标外，典型的临床特征及影像学表现也可帮助我们作出初步的判断（如表6）。
表6不同病原体肺炎的临床特征及影像学表现
总结
鉴别感染类型，需要各种方法“团结协作”，任何单一指标的判断都仅仅是更为可能的一种倾向性，不能作为鉴别感染类型的“铁证”。要想明确感染类型，需结合患者的各项实验室检查、临床特征、影像学表现等进行综合判断。
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参考文献：
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[2]血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识（）
[3]全国临床检验操作规程（第4版本）
[4]降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识组（）
[5]降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识（）
[6]降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识（）
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[10]中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（）
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：张暄
审核专家：孙丹雄
责任编辑：彭建萍戴戴
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